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Quais são as regras para a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência ou de emergência?

Para os planos novos (contratados a partir de janeiro/1999), após as 24 horas da assinatura, é obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, de acordo com as limitações e segmentações do plano.

Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas. Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.

Nos planos da segmentação hospitalar, após 24 horas de sua contratação, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Porém, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restrições, após 24 horas da vigência do contrato.

No plano "Referência", após 24 horas da vigência do contrato, os atendimentos de urgência e emergência são ilimitados.


Resumindo: Em situações de urgência e emergência deve-se observar, também, o tipo de plano contratado (se ambulatorial, hospitalar ou referência), a situação do plano (se em carência ou com carência cumprida) e o tipo de atendimento (se proveniente de acidente pessoal ou não). Essas variantes estão classificadas no quadro abaixo:
Tipo de plano Situação do plano Tipo de atendimento Cobertura
ambulatorial  independente da situação  independente do tipo   limitada a 12h
hospitalar  em carência  situação que não seja acidente pessoal   limitada a 12h
hospitalar  em carência  acidente pessoal   ilimitada
hospitalar  carência cumprida  independente do tipo   ilimitada
referência  independente da situação  Independente do tipo   ilimitada
Atenção: Ultrapassado este prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Porém, cabe a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora sobre o paciente só termina, quando efetuado o registro dele na unidade de destino. Se o paciente ou seus responsáveis optarem e autorizarem a continuidade do atendimento em unidade que não seja do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e financeira da remoção. Se não houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem negociar a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, ficando a operadora desobrigada desse dever.

Para os planos antigos (contratados antes de janeiro/1999), vale o que está em contrato.

Fonte: http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=15&historico=18140531

 
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