Prazo de carência em plano de saúde pode ser exigido em parto prematuro?

Delimitação dos fatos:

Em 18 de maio de 2016, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da relatoria do digníssimo Desembargador A. C. Mathias Coltro, julgou a Apelação Cível n. 0021313-77.2011.8.26.0019. No presente julgado, firmou-se entendendo de que o prazo de carência de 300 dias para a realização de cesariana deve ser interpretado em benefício da consumidora, caso caracterizada situação de urgência. Seguindo esse entendimento, condenou a UNIMED DE SANTA BÁRBARA D'OESTE a indenizar os danos morais sofridos pela parturiente.

A autora afirmou que, em dezembro de 2009, firmou contrato de plano de saúde com a empresa Ré e, posteriormente, em fevereiro de 2010, descobriu que estava grávida. Ao receber a notícia da gravidez, procurou um médico obstetra que passou a acompanhar sua gestação.

No dia 01/10/2010, por sentir fortes dores, a autora foi levada ao pronto socorro do hospital da Unimed, em Americana. Nessa oportunidade, foi atendida por um médico plantonista que a examinou, medicou e, posteriormente, permitiu que ela fosse para casa. No entanto, no momento que deixava o nosocômio, encontrou seu médico obstetra e, por cautela, ele solicitou que a paciente retornasse para que fosse examinada por ele, seu médico. Após o atendimento, o médico verificou que a paciente já se encontrava em trabalho de parto e, portanto, recomendou a sua imediata internação.

No entanto, o plano de saúde a negou atendimento, sob a alegação de que o período de carência de 300 dias, exigido para que o parto fosse coberto pelo plano de saúde, ainda não havia transcorrido. Por essa razão, a autora dirigiu-se à Santa Casa de Santa Bárbara D’Oeste, local onde realizou a cesariana. Após alguns dias, sentiu fortes dores na parte superior da barriga e, depois de receber atendimento médico, diagnosticou-se que se tratava de uma infecção generalizada. Foi necessária a realização de cirurgia, permanecendo a autora por seis dias na UTI. Em decorrência desse procedimento, o abdômen da autora ficou desfigurado, convivendo ainda com dores.

Em sede de sentença, o magistrado julgou totalmente improcedente os pedidos formulados em face do médico obstetra. Por seu vez, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados em face da Ré Unimed, condenando-a ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais.

Foram interpostos recursos de apelação tanto pela parte Autora quanto pela parte Ré Unimed. A Ré pugnou pela reforma da sentença, alegando que o prazo de carência deveria ser cumprido, que não havia urgência ou emergência, que inexistia nexo causal, bem como que os juros deveriam incidir a partir da data da decisão que condenou ao pagamento. A parte Autora, por sua vez, alegou que a ação deveria ter sido julgada procedente também em relação ao médico pois, a seu ver, não declarou a urgência e gravidade da situação requerendo, ao fim, a majoração do valor arbitrado a título de danos morais, bem como o reconhecimento dos danos estéticos.

Após a análise dos argumentos apresentados, concluiu o Relator por negar provimento ao recurso da Autora e dar parcial provimento ao recurso da Ré Unimed, apenas para que a correção monetária e juros de mora incidissem a partir da data da sentença.

Fonte: www.atualizacaocdc.com/2016/08/prazo-de-carencia-em-plano-de-saude.html