„VZOR “
                                                   ŽÁDOST
 o zápis pomocného prostředku na ochranu rostlin do úředního registru

Žadatel:                                                                                          Zn.,  č. j. žádosti:
                                                                                                       Datum:

Určeno:                                                                                          Došlo:
                                                                                                       
Státní rostlinolékařská správa                                                   Evidenční znak/číslo:
Sekce přípravků na ochranu rostlin                                          
Zemědělská 1a,  613 00  Brno
______________________________________________

Obchodní název pomocného prostředku:
Registrační číslo pomocného prostředku:
(pokud již bylo přiděleno)

Č Á S T   I

1.      Druh žádosti *)                  2.      Typ pomocného prostředku *)

         Žádost o  			   2.1   Adjuvanty
         1.1   prvý zápis      		   2.2   Ochrana kmenů před povětrnostními podmínkami
                                                                      a mechanickými vlivy
         1.2   následný zápis   	               2.3   Ochrana ran po řezu a/nebo poškození ovocných,
                                                                      okrasných a lesních dřevin
         1.3   změnu v zápisu     	               2.4   Aditiva
                                                              2.5   Omezení sklizňových a/nebo skladovacích ztrát
         1.4   rozšíření zápisu                             
                                    		   2.6   Sledování výskytu
   2.7   Úprava vzhledu
   2.8   Jiný (uveďte)……………………………………...
___________________________________________________________________________

*)  škrtněte nehodící se  z  bodů  1.1  až  1.4   a   z  bodů  2.1  až  2.8

2.           Status účinné složky / účinných složek
               (vyplňte pro každou účinnou složku zvlášť)
2.1          Název účinné složky:
2.1.1	Účinná složka je obsažena v pomocných prostředcích v těchto členských zemích EU, a to (název pomocného prostředku / země) *):

               .....................…………….…./……………………………….
               .....................…….….………/……………………………….
               .....................………….……./……………………………….
               .....................………….……./……………………………….
               .....................………….……./……………………………….

2.1.2	Účinná složka není obsažena v žádném z pomocných prostředků v některé členských zemí EU *)
___________________________________________________________________________

*)  škrtněte nehodící se  z bodů  2.1.1 – 2.1.2

3.            Žadatel

3.1	Jméno a příjmení fyzické osoby nebo název a právní forma právnické osoby

               adresa
               telefon
               telefax
               e - mail

3.2	Právní zástupce v České republice:
               Jméno a příjmení fyzické osoby nebo název a právní forma právnické osoby

               adresa
               telefon
               telefax
               e - mail

4.            Pomocný prostředek na ochranu rostlin - ………………………………….

4.1	Výrobce pomocného prostředku:
               Jméno a příjmení fyzické osoby nebo název a právní forma právnické osoby:

               adresa
               telefon
               telefax
               e - mail

4.2          Výrobní podnik:   (Sídlo výrobního podniku / podniků – vyplňte pro každý výrobní  
                                                podnik zvlášť)

               obchodní jméno
               adresa
               telefon
               telefax
               e - mail

5.            Účinná složka - ……………………………………………………
               (vyplňte pro každou účinnou složku (substanci) zvlášť)

5.1	Výrobce účinné složky (substance):  
               Jméno a příjmení fyzické osoby nebo název a právní forma právnické osoby:

               adresa
               telefon
               telefax
               e - mail

5.2          Výrobní podnik:   (Sídlo výrobního podniku / podniků – vyplňte pro každý výrobní  
                                                podnik zvlášť)
  
               obchodní jméno
               adresa
               telefon
               telefax
               e - mail

6.            Základní složení pomocného prostředku na ochranu rostlin

Název pomocného prostředku

……………………………….

6.1
                                     
   Obsah účinných složek 
   (obecné názvy)    
   Forma 
(např. ester, kyselina, sůl)      	    
 6.2

  Obsah
  technické
 složky  
  (g/kg; g/l)
	 
 6.3

Obsah
čisté
složky
(g/kg; g/l)	
6.4

Účinná 
složka
nová v EU
(ano / ne)	
   1. účinná složka:
				
       forma				
   2. účinná složka:
				
       forma				
   3. účinná složka:
				
       forma				
   4. účinná složka:
				
       forma 				

7.             Druh a kód formulace:

Č Á S T   II

8.          Aplikační určení a další údaje pro správnou aplikaci
8.1        Údaje o aplikaci (uvést pro každou aplikační oblast zvlášť)
             Pořadové číslo indikace (aplikační oblasti):
             Rozsah účinnosti na škodlivé organismy:
             Oblast použití:
8.2        Indikace (aplikační oblast)
       Druh rostliny nebo rostlinného výrobku, jiný předmět ošetření:
             Účel použití:

8.3        Upřesnění indikace
             Upřesnění druhu rostliny / rostlinného produktu / jiného předmětu ošetření:
             - stadium rostlin  ................................................... od ........................ do ......................
             Upřesnění škodlivého organismu:
             - stadium škodlivého organismu ........................... od ........................ do ......................
             Upřesnění účelu použití:
             Upřesnění jiného předmětu ošetření:
8.4        Četnost aplikací
             Maximální počet aplikací
             - na porost během jeho trvání:
             - v roce:
             - na rostlinný produkt:
             Intervaly mezi aplikacemi: ................................... od ........................ do ......................
             Ochranná lhůta:
             Další lhůty mezi aplikací pomocného prostředku a například 
             a) vstupem do porostu:
             b) zpracováním rostlinného produktu:
             c) zkrmováním rostlinného produktu:
             .............................................................
             .............................................................    
             .............................................................   
             .............................................................
8.5        Termíny a podmínky aplikace
             Termín aplikace
             - je-li více termínů, jejich upřesnění:
             Poslední termín aplikace:
             Maximální množství pomocného prostředku aplikovaného
             - na porost během vegetace:
             - v roce:
             - na rostlinný produkt:
             Aplikační podmínky            
 - množství pomocného prostředku:
               jednotka množství:
             - množství vody: .......................  od ........................ do ......................
               jednotka množství vody:
             Aplikační technika
             - možnost letecké aplikace:
             - omezení při aplikaci (sousední kultury):
8.6        Citlivost odrůd:
8.7        Citlivost cílových organismů:
8.8        Citlivost necílových organismů:       
8.9        Přípravek na ochranu rostlin do aplikační směsi:
             Obchodní název:
             Účinná látka / látky:
             Registrační číslo:
             Aplikační dávka:
             - jednotka pro aplikační dávku:
             Podmínky použití směsi:     

8.10      Jiné údaje:

Č Á S T   III

9.            Jiné údaje a doklady přiložené k žádosti:
9.1          Návrh textu etikety:
9.2	Návrh bezpečnostního listu:
9.3	Úplné složení pomocného prostředku ("Composition Statement“), včetně  identifi-kace všech složek, které jej tvoří (§ 58 odst. 1 písm. c  zákona č. 326/2004 Sb.):

9.4	Bezpečnostní list / listy  účinné složky / složek:
9.5	Bezpečnostní listy všech koformulantů:
9.6	Vymezení fyzikálních, chemických a dalších vlastností dokazujících standardnost 
výroby pomocného prostředku (§ 58 odst. 1 písm. d  zákona č.326/2004 Sb. – např. technická specifikace, norma .....):

9.7	Vyjádření Ministerstva zdravotnictví ČR z hlediska ochrany zdraví lidí (§ 58 odst. 2
               zákona č. 326/2004 Sb.):

9.8	Stanoviska jiných institucí k zápisu pomocného prostředku do úředního registru: 
9.9	Úplný seznam příloh:
9.10        Další doklady, například:
9.10.1     Originál dopisu o pověření zastupováním v České republice (“Letter on Attorney” ):
9.10.2     Originál potvrzení držitele práv k údajům o pomocném prostředku o souhlasu s 
               nakládáním s těmito údaji ve prospěch žadatele (“Letter of access” ):

9.10.3	Originál potvrzení držitele práv k údajům o účinné složce / účinných složkách o 
               souhlasu s nakládáním s těmito údaji ve prospěch žadatele (“Letter of access” )

9.10.4	Originál potvrzení dodavatele pomocného prostředku pro žadatele (“Letter on     supply” )
 
9.10.5	Originál potvrzení dodavatele účinné složky pro žadatele (“Letter on  supply” )
9.10.6	..................................................
9.10.7	..................................................
Č Á S T   IV

Prohlášení žadatele

Žadatel prohlašuje, že:
                  a)  má  právo k  nakládání s   údaji o  pomocném prostředku,  jak  je uvedeno v
                       žádosti a přiložených dokladech;
                  b)  není  mu  známa  žádná  jiná  osoba,  jejíž  práva nebo právem chráněné zájmy 
                       by mohly být řízením a rozhodnutím o zápisu pomocného prostředku do 
                       úředního registru dotčeny; 
c)	si vyhrazuje  právo na ochranu všech údajů, které označil v předložených
                       dokladech jako  důvěrné (přísně důvěrné), tajné nebo  jiným  zřetelným  
                       způsobem,  z  něhož  je zřejmé, že jde o skutečnosti, které jsou předmětem 
                       obchodního tajemství;
                  d)  si vyhrazuje další podmínky nakládání s předloženými údaji, a to:

                                   

                                   
                                                                                   
                                                                                             Žadatel, případně jeho právní    
                                                                                             zástupce v České republice
                                                                                             (jméno, příjmení, podpis)  
                                                                                        
                                                                                             razítko
                                               (v originálním provedení)