Vyplňujte jen bílé kolonky!
Žádost vyplňujte na počítači; kolonky se zvětší automaticky podle množství textu.
Žádost o udělení oprávnění k používání pokusných zvířat
podle § 15b zákona č. 246/1992 Sb., na ochranu zvířat proti týrání, ve znění pozdějších předpisů	
1.	IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE	
	Žadatel - název právnické osoby nebo jméno, popřípadě jména, a příjmení fyzické osoby, která provozuje zařízení	
		
	IČ, bylo-li přiděleno		Registrační číslo hospodářství1)		
	Adresa sídla nebo místa podnikání žadatele (včetně PSČ a okresu)	
		
	Adresa místa, kde hodlá vykonávat žadatel svoji činnost, včetně přesného umístění, názvu, případně jiného označení jednotlivých prostor, kde má být činnost prováděna; pokud má být na základě žádosti v rozhodnutí o udělení oprávnění stanoveno, že je možno používat pokusná zvířata i mimo zařízení, uvede žadatel specifikaci místa, kde bude činnost prováděna, zejména zda bude činnost prováděna ve volné přírodě a na jakém území	
		
	Statutární orgán žadatele - titul, jméno, popřípadě jména, a příjmení	
		
	Osobní údaje statutárního orgánu, který je odpovědný za dodržování zákona č. 246/1992 Sb. – titul, jméno, popřípadě jména, a příjmení, datum a místo narození	
		
	Osoba zmocněná k zastupování žadatele ve správním řízení2) - titul, jméno, popřípadě jména, a příjmení	
		
	Adresa pro doručování	
		
	Telefon	E-mail	Datová schránka	
				
	Osoby odpovědné za péči o pokusná zvířata - tituly, jména, příjmení, datum a místo narození, adresa trvalého pobytu	Čísla osvědčení podle § 15d odst. 3 a § 15e odst. 1 zákona č. 246/1992 Sb.	

			
	Určený veterinární lékař nebo kvalifikovaný odborník - titul, jméno, popřípadě jména, a příjmení, datum a místo narození, adresa trvalého pobytu	Číslo osvědčení podle § 15d odst. 3 a § 15e odst. 1 zákona č. 246/1992 Sb. kvalifikovaného odborníka	
			
2.	Žadatel žádá o udělení	
	Označte křížkem (x) do prázdného políčka správnou možnost	
		prvního oprávnění		dalšího oprávnění	
3.	Druh činnosti zařízení	
	Označte křížkem (x) do prázdného políčka správnou možnost	
		používání pokusných zvířat k pokusům	
4.	účel pokusů dle § 18 odst. 1 zákona č. 246/1992 Sb.	
	Označte křížkem (x) do prázdného políčka ty činnosti, které zařízení vykonává	
		a) základní výzkum	
		b1) translační nebo aplikovaný výzkum s cílem zabránit a předejít onemocnění, špatnému zdravotnímu stavu nebo jiným anomáliím nebo jejich následkům u lidí, zvířat nebo rostlin a diagnostikovat je nebo léčit	
		b2) translační nebo aplikovaný výzkum s cílem posoudit, zjistit, regulovat nebo upravit fyziologické předpoklady lidí, zvířat nebo rostlin	
		b3) translační nebo aplikovaný výzkum s cílem zlepšit životní podmínky a podmínky produkce zvířat chovaných k zemědělským účelům	
		c) jakýkoli z cílů uvedených v písmenu b) při vývoji, výrobě nebo zkoušení kvality, účinnosti a nezávadnosti léčiv, potravin, krmiv a jiných látek nebo výrobků	
		d) ochrana přírodního prostředí v zájmu zdraví nebo dobrých životních podmínek lidí nebo zvířat	
		e) výzkum zaměřený na zachování druhů	
		f) vyšší vzdělávání nebo odborná příprava za účelem získání, udržení nebo zlepšení odborných znalostí	
		g) trestní řízení a jiné soudní řízení	
5.	Druhy pokusných zvířat určených k chovu a používání	
	Uveďte druhy pokusných zvířat a maximální možný stav podle denní kapacity zařízení	
	Druh pokusných zvířat	Stav (počet)	Druh pokusných zvířat	Stav (počet)	
	Myš laboratorní		Prase domácí		
	Potkan laboratorní		Tur domácí		
	Morče domácí		Ovce domácí		
	Křeček zlatý		Kůň domácí		
	Křečík čínský				
	Pískomil mongolský				
	Králík domácí				
	Pes domácí				
	Kočka domácí				
	Subhumánní primáti (uveďte druh)				
	Křepelka obecná				
	Drápatka vodní				
	Drápatka tropická				
	Skokan hnědý				
	Skokan levhartí				
	Danio pruhované				
6.	dříve udělená oprávnění k používání pokusných zvířat podle zákona Č. 246/1992 Sb.	
	Uveďte čísla jednací a spisové značky rozhodnutí, data jejich doručení žadateli a doby platnosti rozhodnutí	
		
7.	Žadatel prohlašuje, že	
	- souhlasí s provedením správního řízení včetně posouzení zařízení posuzovateli stanovenými podle zákona č. 246/1992 Sb.,
- předloží posuzovatelům údaje stanovené zákonem č. 246/1992 Sb. a právními předpisy vydanými k jeho provedení,
- údaje uvedené v této žádosti a další údaje pro správní řízení jsou a budou uváděny pravdivě,
- souhlasí se zveřejněním názvu zařízení a názvu obce jeho sídla.	
	Datum 	Razítko a podpis žadatele	

Poznámky:
1) § 2 písm. c) vyhlášky č. 136/2004 Sb., kterou se stanoví podrobnosti označování zvířat a jejich evidence a evidence hospodářství a osob stanovených plemenářským zákonem, ve znění pozdějších předpisů.
2)  Vyplní se v případě, je-li odlišná od statutárního orgánu.

Příloha žádosti:
- plná moc k zastupování žadatele ve správním řízení.