Allegato B Mod.TAD527/3

MODULO DI ADESIONE (PET)

CONVENZIONE EUROP ASSISTANCE ITALIA N° 42568Q

NISM (Pratica):
1. DATI CONTRAENTE (PROPRIETARIO)
Cognome: Nome:
Nato il: Luogo:
Residenza: CAP / Prov: /
Codice Fiscale:
2. ANIMALI ASSICURATI
*Copertura valida per Cani e Gatti muniti di libretto sanitario e microchip/tatuaggio.
N° Tipologia Nome Animale Razza N. Microchip / Tatuaggio Premio €
1°
2°
3°
3. DURATA VIAGGIO
Data Inizio (ore 24:00): Data Fine (ore 24:00):
Data Prenotazione:
4. DICHIARAZIONI

Dichiaro di essere a conoscenza che la Contraente ha sottoscritto per conto dei propri clienti con Europ Assistance Italia S.p.A. la Convenzione n° 42568Q.

Approvazione specifica clausole (Artt. 1341 e 1342 C.C.): Dichiaro di approvare specificatamente i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Esclusioni, Limitazioni delle garanzie, Obblighi dell’Assicurato in caso di sinistro, Termini di prescrizione.

Dichiaro di aver ricevuto il Set Informativo (Mod. TAD527/2) e l'Informativa Privacy e di impegnarmi a farli conoscere agli altri Assicurati.


Data: Firma Contraente: ______________________________
5. CONSENSO PRIVACY

Prendo atto dell'Informativa sul trattamento dei dati e acconsento al trattamento dei miei dati personali necessari alla gestione della polizza PET.


Data: Firma per Consenso: ______________________________
Europ Assistance Italia S.p.A. - Via del Mulino 4, 20057 Assago (MI) - Email: [email protected]