Allegato B Mod.TAD527/3

MODULO DI ADESIONE

CONVENZIONE EUROP ASSISTANCE ITALIA N° 42567Q

NISM (numero di pratica):
1. DATI ASSICURATO (CONTRAENTE)
Cognome: Nome:
Nato il: a (Luogo):
Residente in:
CAP / Prov: / Codice Fiscale:
2. DETTAGLI COPERTURA E PREZZI
Massimale Integrazione Spese Mediche:
3. SOGGETTI ASSICURATI e PREMIO PRO CAPITE
*Si considerano CHILD gli Assicurati tra 0 e 18 anni non compiuti.
Tipologia Cognome Nome Premio €
PREMIO TOTALE €
4. DECORRENZA E DURATA DELL'ASSICURAZIONE
Data Inizio Viaggio/Soggiorno (ore 24:00): Data Fine Viaggio/Soggiorno (ore 24:00):
Data prenotazione Viaggio/Soggiorno:
5. DICHIARAZIONI

Dichiaro di essere a conoscenza che la Contraente ha sottoscritto per conto dei propri clienti con Europ Assistance Italia S.p.A. la Convenzione n° 42567Q.

Dichiaro di sottoscrivere il presente Modulo di Adesione provvedendo contestualmente al pagamento del premio di polizza riportato nel Modulo stesso alla sezione PREMIO ASSICURATIVO.

Approvazione specifica clausole (Artt. 1341 e 1342 C.C.): Dichiaro di approvare specificatamente i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. - Altre assicurazioni, Art. - Termini di prescrizione, Art. - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio, Art. - Aggravamento del rischio, Art. - Esclusioni, Art. - Limitazioni delle garanzie, Art. - Obblighi dell’Assicurato in caso di sinistro, Art. - Criteri per la valutazione e liquidazione del danno.

Sono consapevole che il pacchetto turistico prescelto comprende un prodotto assicurativo per integrare i massimali delle Spese mediche delle polizze base.

Dichiaro, inoltre, di aver ricevuto prima della sottoscrizione del presente Modulo di adesione il Set Informativo previsto Mod. TAD527/2 oltre all’Informativa sul trattamento dei dati, di averle lette e accettarle in ogni loro parte, con particolare riferimento a esclusioni e limitazioni di copertura.


Data: Firma Assicurato: ______________________________
6. CONSENSO PRIVACY

Prendo atto dell'Informativa sul trattamento dei dati e acconsento al trattamento dei miei dati personali relativi alla salute necessari alla gestione della polizza.


Data: Firma per Consenso: ______________________________

Europ Assistance Italia S.p.A. - Via del Mulino 4, 20057 Assago (MI) - Email: [email protected]