מידע למטופל והצהרת הסכמה לשימוש בשירות שיקום לב מרחוק

מטופל/ת יקר/ה,

הרופא שלך הרופא שלך המליץ שתשתתף בתכנית שיקום לב בתכנית שיקום לב, ומבקש ליידע אותך בקיומה של תכנית שיקום לב מרחוק. טופס ההסכמה מצדך לקחת חלק בתכנית זו עשוי להכיל מילים שאינך מבין/ה. נא בקש/י מצוות השיקום להסביר לך מילים כלשהן או מידע שאינך מבין/ה בבהירות.

מהי תכנית שיקום לב מרחוק?

תכנית שיקום לב הינה תכנית רב-מקצועית, הכוללת צוות של רופאים, אחיות, מומחים לפעילות גופנית, דיאטניות ופסיכולוגים, הפועלים יחד אתך, כמי שמטופל/ת לאחר אירוע לב, על מנת להגיע לתפקוד אופטימלי גופני, נפשי, להעניק לך ביטחון ולשפר את איכות חייך. במקביל, לעזור לך לאזן את גורמי הסיכון שלך כדי להפחית את הסיכון לאירועים עתידיים. במסגרת תכנית שיקום לב מושם דגש רב על פעילות גופנית המותאמת למצב הרפואי, תזונה מתאימה וייעוץ לגמילה מעישון, במקביל לטיפול תרופתי מיטבי. השתתפות בתכנית שיקום לב אשר מתקיימת במרכז שיקום היא הדרך המומלצת, לאחר שנצבר ניסיון של שנים רבות במתכונת זאת. ההשתתפות בתכנית שיקום לב כלולה בסל הבריאות עבור רוב מחלות הלב. עם זאת, משתקמים רבים אינם יכולים או אינם רוצים להגיע לתכנית במרכז השיקום עקב מגבלות של מרחק, תחבורה ועוד.

לאוכלוסייה זו אנו מציעים אפשרות של שיקום לב מרחוק – תכנית מקבילה ברכיביה וביעדים שלה לתכנית שיקום לב מוסדית ״רגילה״. כדי לקחת חלק בתכנית זו, עליך לדאוג להמצאת טופס התחייבות (טופס 17) מקופת החולים בה הנך מבוטח/ת. במסגרת תכנית שיקום מרחוק תבצע/י פעילות באזור מגוריך או בביתך בהתאם לתכנית אימון, אשר תיקבע על ידי מומחים לאחר הערכה רפואית ופיזיולוגית שתתבצע במרכז שיקום. הפעילות אינה בנוכחות צוות רפואי ועל מנת ליישמה תיעזר/י בשעון חכם שיסייע לך במעקב אחר הדופק שלך בפעילות ובעמידה בתכנית השיקום. בנוסף, צוות השיקום יצור עמך קשר מספר פעמים בחודש כדי לעקוב ולסייע לך לעמוד ביעדי תכנית השיקום כולל איזון שומני הדם, לחץ דם, סוכר והתאמת הטיפול התרופתי.

המידע אשר ייאסף על ידי השעון החכם (ו/או ציוד ניטור נוסף) יועבר ישירות או באמצעות תוכנה המותקנת על הטלפון הנייד שלך למרכז השיקום, במטרה לכוון ולהדריך אותך כך שתוכל/י לבצע פעילות גופנית בהתאם לתכנית שנקבעה לך. תוכנה זו תסייע לך לקבל תובנות לגבי היעילות וההתמדה שלך בתכנית.

אנשי צוות השיקום יצרו עמך קשר טלפוני באופן תקופתי, ותוכל/י למסור ולקבל מידע אודות התקדמותך והשגת יעדים נוספים כגון איזון שומני הדם, איזון לחץ דם, איזון סוכר ועוד. בנוסף, יישלחו אליך תקופתית סיכומי פעילות והמלצות אישיות וכלליות לדואר האלקטרוני אותו תמסור/תמסרי עם כניסתך לתכנית. חשוב לציין כי תכנית זו מהווה סיוע לרופא המטפל שלך, ואינה מהווה תחליף לקרדיולוג המטפל או לרופא המשפחה אשר ימשיכו לטפל בך כפי שהיה עד כה, כולל במצבי חרום. עוד חשוב להדגיש את החשיבות הרבה שיש לתפקידך ותפקודך במסגרת התכנית, וכי האחריות ליישומה היא בראש ובראשונה בידיך ותלויה באופן בו תמלא/י אחר הנדרש ממטופלים הלוקחים חלק בתכנית.

בהקשר זה, ובשל אופי השירות, ייתכן ולא יועבר רישום של הפנייה לתיק הרפואי האישי שלך או של מקבל השירות בקופת החולים המבטחת, וכי באחריותך לעדכן את הרופא המטפל בקופת החולים למטרת המשך הטיפול ושמירה על הרצף הטיפולי הנכון. לצורך כך, עליך למסור את כתובת הדואר האלקטרוני שלך, ועליך לדעת כי מידע רפואי לרבות סיכום המפגש/הנחיות כתובות/הפניות/אישורים/העתקי מרשמים וכדומה, יועברו לתיבת דואר זו. אם אינך רוצה לקבל מידע זה בדואר האלקטרוני, עליך לציין זאת במפורש בפני המטפל. באפשרותך לקבל את המידע באופן אחר בהתאם לסיכום עמך באמצעות פקס שמספרו __________ או כתובת דואר אלקטרוני אחרת שהינה ____________ או כתובת למשלוח דואר רגיל שהינה _______________.

נא שים/י לב:

· השעון החכם אינו אמצעי רפואי כמוגדר בחוק. תפקידו לסייע לך לעמוד ביעדי התכנית ולעזור לצוות השיקום לעקוב אחר יישום תכנית השיקום. המעקב מרחוק – כולל השיחות עם צוות השיקום – אינו מהווה תחליף למעקב של רופא המטפל והקרדיולוג שעוקב אחריך.

· בכל מצב בו תחוש/י ברע, עליך לפנות לרופא המטפל או לחדר המיון, ללא כל קשר לתכנית השיקום, ולקבל עזרה רפואית.

· הצוות המטפל יכול להעריך את הנתונים שלך וליצור עמך קשר (אם יש צורך) רק במהלך שעות העבודה של המרפאה, ועל כן לא כל חומר שמשודר עובר הערכה מיידית, ובכל מקרה לא יותר מפעם בשבוע. אשר על כן, הצוות המטפל אינו מתחייב לראות את השידורים בכל זמן או באותו היום בו משודרים הנתונים, ואין הוא נושא באחריות לגבי עיכוב בהתייחסות לשידורים בשל אילוצי סידורי העבודה, שעות העבודה וכן הלאה.

· תכנית שיקום לב מרחוק לא מהווה תחליף לביקורות רפואיות בפרקי הזמן שרופא המשפחה והקרדיולוג שלך קבע עבורך.

הנחיות בטיחות כלליות לפעילות גופנית בתוכנית שיקום לב מרחוק:

· יש להעדיף את ביצוע הפעילות הגופנית בסביבת אנשים נוספים, היכולים לסייע במקרה הצורך.

· יש להעדיף את ביצוע הפעילות הגופנית בשעות בהן מכון שיקום הלב פעיל וניתן ליצור עמו קשר.

· יש להקפיד לבצע את הפעילות הגופנית בתנאי מזג אוויר נוחים.

· יש להקפיד על לבוש והנעלה מתאימים בעת ביצוע הפעילות הגופנית.

· יש להתחיל בפעילות הגופנית רק לאחר חימום שרירים מתאים, ויש להקפיד על שתיית נוזלים טרם ובמהלך הפעילות.

· בעת ביצוע הפעילות הגופנית חובה לשאת מכשיר סלולרי, שעליו דרכי התקשורת למכון השיקום ולגורמי ההצלה (למשל: אפליקציית "מד"א שלי").

· אין לחרוג מתכנית האימון כפי שנקבעה במכון השיקום, ויש להקפיד להתאמן בהתאם להדרכה שהתבצעה בכניסה לתכנית שיקום לב מרחוק.

· יש להקפיד על שימוש בשעון הדופק טרם ובמהלך ביצוע הפעילות, בהתאם להנחיות ולתכנית האימון האישית.

· אין לבצע פעילות גופנית במידה וישנם תסמינים של מחלת חום או כל שינוי במצב הרפואי עקב אירוע או הופעת בעיה רפואית חדשה (אשפוז, פניה למיון, בעיה אורתופדית חדשה וכו׳) . במקרים אלו יש לדווח למכון השיקום ולרופא מטפל ולקבל הנחיות מתאימות.

· יש ליצור קשר עם מכון השיקום במקרים הבאים: שינוי בתסמינים במאמץ, הרגשה שתכנית האימון קשה מדי, בעיה רפואית חדשה או שינוי במצב הרפואי.

· יש לעצור מיידית את הפעילות הגופנית בהופעת הסימפטומים הבאים: כאבים חדשים בחזה, קוצר נשימה חריג למאמץ הנתון או סחרחורת / חולשה משמעותית או כל תחושה חריגה.

· יש לקרוא מיידית לשירותי ההצלה בהופעת הסימפטומים הבאים: כאב עז בחזה, כאב בלסת התחתונה, כאב בכתפיים או כאב הקורן לידיים, הרגשה של טרום עלפון, קוצר נשימה קשה וחריג, שאינו חולף תוך מספר דקות ובאופן כללי כל מצב רפואי או תחושה החורגת מהצפוי במסגרת הפעילות הגופנית.

התחייבות מרכז השיקום:

· המרכז הרפואי מחויב לשמור על פרטיותך, ולא להעביר מידע רפואי בעניינך מבלי לקבל לכך את הסכמתך. משכך, השתתפותך בתכנית שיקום לב מרחוק מחייבת הסכמה מתמשכת מצדך, כנדרש בחוק, בדרך של חתימתך על טופס ויתור על סודיות רפואית. כך, יתאפשר הטיפול, לרבות התייעצות והעברת המידע הרפואי למטפלים אחרים, כמקובל בארגון שנותן שירותי בריאות ובהתאם לשיקולים הרפואיים והמקצועיים. במסגרת ההגנה על פרטיותך, רק לך, לצוות המרכז הרפואי ולרופאך תהיה גישה למידע הרפואי בעניינך. כך, הנגישות למידע תותר אך ורק לאנשים, שגישתם אליו חיונית לצורך מימוש המטרות שלשמן קיימת התכנית.

· המטפלים במרכז הרפואי יעשו ככל הניתן לשמור על צנעת הפרט והסודיות הרפואית שלי, בהתאם לצרכים הרפואיים והמקצועיים לאבחון וטיפול.

· בהשתמשי בשירות זה של שיקום לב מרחוק, ידוע לי, כי המידע ו/או ההכוונה שיינתנו על ידי המרכז הרפואי מהווים שירות ראשוני בלבד, הניתן בהסתמך על המידע הנמסר על ידי במהלך המפגש
הקבלה לתכנית, ובהתבסס על מידע זה.

· אין בתכנית שיקום לב מרחוק כדי להוות תחליף לבדיקה ו/או טיפול ו/או לייעוץ רפואי אישי מלא על ידי רופא/ה, בהתאם לצורך. אין מדובר בשירות רפואי חיוני על פי ההגדרה המשפטית ושירותי שיקום מרחוק לא יסופקו בשעת חרום.

· בכל מקרה של בעיה דחופה, מקרה חירום או מצב מצוקה (גופני ו/או נפשי), יש לי אפשרות לפנות לקבלת טיפול רפואי מיידי, למלר"ד של בית חולים (חדר מיון) או למוקד רפואי אחר המספק שירותי רפואה דחופה, כגון מד"א.

· מכיוון שהן הרשת והן האתר אינם נחשבים ל"רשומה רפואית" כהגדרתה בחוק, המרכז הרפואי ינהל, במקביל לרשת ולאתר, "רשומה רפואית" נפרדת שתאגור את המידע באופן עצמאי.

· קיימות מגבלות בשמירה על פרטיות וחיסיון רפואי, ואף ייתכנו אירועי כשל תקשורתי וניתוק פתאומי ביני לבין השירות. הנהלת המרכז הרפואי עושה ככל יכולתה לאבטח את המידע הנמסר על ידי. באחריותי הבלעדית לדאוג לשמירת פרטיותי ביחס למידע הרפואי האישי המופיע על הצג הדיגיטאלי האישי שממנו מבוצעת שיחת השירות (נקודת הקצה בה אני משתמש, לדוגמה מסך המחשב, מסוף, טלפון וכדומה), שעלול להיות חשוף לאנשים בסביבתי או למשתמשים אחרים באותה נקודת קצה.

· פנייה לתכנית שיקום לב מרחוק באמצעות תקשורת שאיננה מאובטחת יכולה להיות חשופה ברשת האינטרנט. ספק השירות יבטיח ככל יכולתו את פרטיות המידע השמור אצלו, אולם ידוע לי כי אין באפשרותו להבטיח את פרטיות המידע במהלך ההתקשרות מנקודת הקצה ממנה אני משתמש ואת המידע השמור בנקודת הקצה אצלי.

· מומלץ בתום כל שימוש, לרבות הפסקה זמנית וקצרת מועד במערכת השירות, להסיר את המידע, ו/או את נתוני הזיהוי, לרבות שם משתמש וסיסמה ו/או כל נתון אחר, מנקודת הקצה בה השתמשתי, כדי לצמצם את האפשרויות לגישה למידע אודותיי ו/או לשירות למי שאינו מורשה לכך על ידי. ידוע
לי, כי אבטחת המידע השמור בנקודת הקצה שלי היא באחריותי הבלעדית, ואין למרכז הרפואי או לספק השירות כל יכולת לאבטח מידע זה.

ניתן להשתמש בשעון החכם רק בהתאם לתנאים הבאים:

· היכולת התפקודית של השעון החכם תלויה בכיסוי רשת הטלפון הסלולארי באזור מגוריך, כמו גם בתפעול ללא פגם של מרכיבי עיבוד מידע רבים מספור. המרכז אינו נושא באחריות לכיסוי סלולארי בלתי מספק, הפרעות ברשת הטלפון הסלולארי, עבור העברה ועיבוד המידע.

· השעון החכם וציוד ניטור נוסף במקרה הצורך, יסופק לך לזמן מוגבל, אשר ייקבע על ידי רופא שיקום לב בהתאם לשיקול דעתו הרפואי. אתה מחויב לטפל במכשיר בזהירות ולשמור עליו במצב עבודה תקין, ולהחזירו אל הרופא על פי בקשתו. היכולת התפקודית של המכשיר תוסבר לך על ידי צוות השיקום. זמינות הנתונים תלויה בתפקוד ובתפעול של הציוד. עם תחילת יישום התכנית תידרש להפקיד סך של _______ ₪ כפיקדון עבור השימוש בציוד הניטור. פיקדון זה יוחזר לך לאחר שתשיב אותו בתום השימוש אם מולאו התנאים המצוינים בדף מידע זה.

· נתוני הניטור הביתי באמצעות השעון החכם מועברים דרך האינטרנט. מרכז השיקום אינו נושא באחריות במקרה של כשלים כלשהם בטלפון הנייד שלך או שגיאות בחיבור לרשת האינטרנט, אשר יגרמו לחוסר אפשרות לגשת לרשת האינטרנט. פנייה לשירות השיקום מרחוק באמצעות תקשורת שאיננה מאובטחת עלולה להיות חשופה.

· התכנית תתקיים כל עוד קיים שיתוף פעולה מצדך לספק את הנתונים הרלוונטיים. שירות הניטור הביתי יסתיים בהתקיים אחד מהמצבים הבאים:

א. אינך עומד/ת בפרוטוקול התכנית בהתאם להחלטת מנהל התכנית.

ב. אינך מעביר/ה נתונים במשך חודש ימים ומעלה.

ג. אינך משתף/ת פעולה עם הנדרש על פי התכנית במשך חודש ימים ומעלה – לפי שיקוד דעת הצוות הרפואי.

אישור המטופל

אני מצהיר/ה כי התפקוד, המגבלות התפקודיות והתנאים לשימוש בשירות השיקום מרחוק וציוד הניטור הוסברו לי בבהירות על ידי , וכי כל השאלות ששאלתי נענו באופן משביע רצון.

אני מסכים/ה לכך שנתוני הניטור הביתי שלי יועברו למרכז הרפואי ויעובדו בשל סיבות טכניות ורפואיות כמו גם למטרות מחקר. הובטח לי כי תהיה ערובה לאמצעים באשר לסודיות רופא/מטופל והגנת המידע. מובן לי ההסבר בדבר שמירת הפרטיות שלי והמידע הרפואי בענייני.

אני מעוניין/ת ליהנות מהיתרון של שירות שיקום לב מרחוק ואני מתחייב/ת ליישם את כל העולה ממסך זה, וכן לשמור היטב על ציוד הקצה (שעון חכם וכל ציוד נוסף) אשר יינתן לי. רופא השיקום שלי יכול להחליט בכל עת לסיים את הניטור הביתי. במקרה זה וכן עם סיום השירות עבורי, אני מתחייב/ת להחזיר את ציוד הניטור לצוות השיקום מיד כאשר אתבקש לעשות כן.

ידוע לי כי פנייתי מתועדת באופן מלא על ידי שירות שיקום לב מרחוק, וכי בכך שאני מקבל/ת את תנאי השימוש, אני מסכים/ה להם ומצהיר/ה ומתחייב/ת בזאת כי הפרטים האישיים ונתוני הזיהוי שאני מוסר/ת אודותיי או אודות מקבל השירות לצורך שימוש בשיחה מרחוק עם המטפל, הם מלאים ומדויקים.

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ידוע לי שעשיית שימוש בפרטים אישיים ונתוני זיהוי אשר אינם שלי ו/או של מקבל השירות או מסירה של פרטים אישיים ונתוני זיהוי אשר אינם בסמכותי על פי דין ו/או ללא הרשאה – אסורה, ומהווה פגיעה על פי חוק הגנת הפרטיות ועלולה לגרור ענישה פלילית.

אני מתחייב/ת בזאת כי אפצה את ספק השירות על כל הוצאה ו/או נזק שעלולים להיגרם לו עקב עשיית שימוש בפרטים אישיים ונתוני זיהוי אשר אינם שלי או של מקבל השירות ו/או עקב שימוש במערכת תוך התחזות לאחר/ת.

אני מביע/ה בזאת את נכונותי להשתתף בתכנית שיקום לב מרחוק לפי האמור בדף מידע זה, ואני מודע/ת לכך שאני יכול/ה להפסיק את השתתפותי בתכנית שיקום לב בכל עת, וכי החלטה כזו לא תשפיע את הטיפול הבריאותי העתידי בי.

שם המטופל תאריך חתימה

חתימת אפוטרופוס חוקי (במידת הצורך)

שם הרופא תאריך חתימה

נוצר בשני העתקים; אחד עבור המטופל ואחד יישמר בתיק המטופל.