I de sultne
spøkelsenes rike

Nærkontakt med avhengighet

Oversatt av Camilla Jensen

I de sultne spøkelsenes rike
nære møter med avhengighet
Av Gabor Maté

Originalens tittel: In the realm of hungry ghosts
– close encounters with addiction

First published by Vintage Canada, a division of Penguin Random House
Canada Limited,

Toronto, in 2009. Originally published in hardcover in Canada by
Alfred A. Knopf Canada,
a division of Penguin Random House Canada Limited, Toronto, in 2008.

Distributed by Penguin Random House Canada Limited, Toronto.

Revised Edition Copyright © 2018 Gabor Maté

Copyright © 2008 by Gabor Maté

This translation published by arrangement with Alfred A. Knopf Canada,
a division of Penguin Random House Canada Limited

Norsk utgave Flux Forlag 2024

ISBN 978-82-8384-054-4

Oversatt av Camilla Jensen

Omslagsdesign: Substans Design, Mette Gundersen

Tilrettelagt for e-bok: Type-it AS, Trondheim

Boken er utgitt med støtte fra Stiftelsen Flux

Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven
eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for
rettighetshavere til åndsverk.

Alle henvendelser om boken kan rettes til
Flux Forlag AS
www.flux.no

OVERSATTE SITATER

Side 9:
Anton Tsjekhov, Duellen, oversatt av Geir Kjetsaas, Solum forlag 1988

Side 108:
Goethe, Faust, oversatt av André Bjerke, Aschehough, 1966

Side 233:
Thomas à Kempis, Kristi etterfølgelse, oversatt av Trygve Tranås, Dreyer 1952

Side 381:
Victor Frankl, Vilje til mening, oversatt av Daisy Schelderup, Gyldendal 1971

Side 406:
Eckhart Tolle, Det er NÅ du lever, oversatt av Erik Frish, Hilt & Hansteen 2001

Til elskede Rae, min kone og kjæreste venn,
som har delt livets kapitler med meg i femti år,
i tykt og tynt, i gode og onde dager,
og bestandig i beste hensikt.

FORFATTERENS MERKNAD

Samtlige personer, sitater, eksempelfortellinger og livshistorier i denne boken er ekte. Ingen forskjønnende detaljer er lagt til, og ingen av karakterene er en kombinasjon av flere personer. Av personvernhensyn har jeg brukt pseudonymer på alle pasienter, bortsett fra to som har gitt klart uttrykk for at de ønsket å bli navngitt. I to andre tilfeller er de fysiske beskrivelsene av personene kamuflert, også dette av personvernhensyn.

Samtlige av de som skildres i boken, har lest materialet som angår dem, og de har gitt sitt samtykke til at livet deres blir blottlagt. Også de som er avbildet, har gitt tillatelse til bruk av fotografiene i boken.

En fullstendig referanse til den vitenskapelige forskningen som siteres, foreligger kapittelvis i sluttnotene. Det har imidlertid ikke vært plass til å liste opp alle de andre vitenskapelige artiklene som er brukt i forarbeidet til boken. Fagfolk, og selvsagt enhver annen leser, må gjerne ta kontakt med meg for ytterligere informasjon. Jeg kan kontaktes på min hjemmeside: www.drgabormate.com. Jeg er åpen for alle kommentarer, men kan ikke svare på spørsmål om spesifikke medisinske råd.

Til slutt vil jeg si noe om portrettfotografiene i boken. For en forfatter er det unektelig ydmykende å erkjenne at et bilde sier mer enn tusen ord, men det finnes neppe bedre bevis for dette uttrykket enn de enestående fotografiene Rod Preston har tatt til denne utgaven av boken. Rod har jobbet i Downtown Eastside, bydelen denne boken kretser rundt, han kjenner menneskene jeg har skrevet om, og han har fanget livssituasjonen deres med presisjon og følsomhet. Hjemmesiden hans er www.rodpreston.com.

Hva er egentlig avhengighet? Det er et varsel, et signal, et symptom på uro. Det er et språk som forteller oss om en vanskelig situasjon som må forstås.

ALICE MILLER

Breaking Down the Wall of Silence

I sin søken etter sannheten tar menneskene to skritt frem og ett tilbake. Lidelser, livstretthet og feiltrinn kaster dem tilbake, men en sta vilje og lengselen etter sannhet driver dem stadig fremover. Og hvem vet? Kanskje de en gang når frem til den virkelige sannheten.

ANTON TSJEKHOV

Duellen

FORORD

Kjære leser

Etter å ha jobbet mange år med mennesker med ulike former for avhengighet finnes det ingen tvil hos meg. Et omfattende, lavterskel behandlingsopplegg for såvel stoffavhengige som for «prosessavhengigheter», som spillavhengighet og seksuell tvangsadferd, bør opprettes i alle landets kommuner. Alle leger og andre behandlere bør få opplæring i hva avhengighet er, og i traumeinformert tilnærming på årsaksnivå. Bare ved å undersøke hvor smerten kommer fra og hvordan den opprettholdes, kan spørsmålet «hva er galt med deg» erstattes med «hva skjedde med deg». Slik kan vi komme frem til en behandling som setter menneskeverdet i sentrum og gir alle en sjanse for heling og et verdig liv, utenfor «de sultne spøkelsenes rike».

Mennesker som lider under for dyp smerte til selv å kunne regulere den, forsvinner inn i traumatiseringens og sårbarhetens rike. Derfra utvikler de smertens mestringsstrategi, avhengigheten, det være seg til alkohol, narkotika, spilling, sex, shopping eller annet. Det blir en kortvarig flukt som lindrer lidelsen for en stund og gir enda større smerte på lang sikt, en forferdelig ond sirkel. Menneskene som er fanget i dette avhengighetens og skammens rike, trenger støtte og hjelp til å komme ut av det. Det er de mest sårbare blant oss, de mest følsomme og omsorgsfulle som ikke tålte smerten de ofte ble påført veldig tidlig i livet, kanskje allerede før fødselen.

Det er med stor takknemlighet jeg henvender meg til bokens lesere, forfatteren og Flux Forlag for utgivelsen av denne viktige boken. Jeg håper den blir pensum i alle helse- og terapiutdanninger, for menneskene det gjelder og deres familier. De følelsesmessige og økonomiske kostnadene ved at folk ikke får hjelpen de trenger tidsnok, er for dyptgripende til å ikke bli tatt på alvor. God traumeterapi kan støtte både de avhengige og familiene deres på veien ut av stigmaet og skammen, tilbake til seg selv og gode liv. Det fortjener de!

Marta Thorsheim

www.iopt.no

Halden, juli 2024

INNLEDNING

Det er februar 2018 og ti år siden denne boken kom ut første gang. Jeg går ut av heisen på et hotell i San Francisco. Fra den andre siden av lobbyen kommer en mann mot meg med utstrakte armer. «Sønnen min døde av en overdose. Det var ubegripelig for meg. Men etter å ha lest boken din forsto jeg hvorfor det skjedde.»

Den gråtkvalte omfavnelsen fra atter en sørgende far bekrefter at denne boken og arbeidet som den bygger på, betyr noe. I løpet av de siste ti årene har folk fra alle samfunnslag og steder i verden skrevet og fortalt hvilken innvirkning boken har hatt på dem selv og mennesker rundt dem. De har skrevet at det har preget synet deres på mennesker med avhengighet og hva avhengighet er, og at det har fått dem til å innse hvor stort dette problemet er. Boken har gitt inspirasjon til sanger og dikt i Canada og USA, malerier i Spania og teateroppsetninger i Romania og Ungarn, og den blir i dag brukt ved utdanningsinstitusjoner, av veiledere og på behandlingsentre. Stadig flere blir avhengige, så det er spesielt hyggelig å høre fra unge studenter at de har blitt motivert til å utdanne seg til veiledere, leger eller psykiatere for å hjelpe mennesker i samme situasjon som dem jeg har skildret i boken. En sosialarbeider fra Los Angeles skrev: «Jeg må ta av meg hatten for politiet her. Det er så jeg blir håpefull langt inn i den utkjørte hjerterota mi. Særlig én av dem, som bruker skadebegrensningsmodellen fra boka di som rettesnor: Når han ser en potensiell stoffmisbruker, henvender han seg med respekt, nysgjerrighet og medfølelse.» Veiledere i fengsler forteller om innsatte som gråter når de gjenkjenner sin egen historie i boken eller et foredrag jeg har holdt. «Boka di har ført til at jeg klarer å sette fingeren på hvorfor jeg ble stoffmisbruker», skrev en innsatt i Idaho. «Nå kan jeg svare på det venner og familie har spurt meg om i flere tiår: Hvorfor?»

Spørsmålet «hvorfor» har aldri vært så presserende som nå.

Mens jeg skriver denne innledningen, har vi en pågående overdosekrise knyttet til opiater. I løpet av tre uker dør like mange mennesker i USA som det gjorde under terrorangrepet på World Trade Center den 9. september 2001. I Storbritannia, som har Europas høyeste andel heroinavhengige, var forekomsten av narkotikarelaterte dødsfall rekordhøy i fjor. I England og Wales døde over 3700 mennesker, hovedsakelig av heroin og beslektede opioider. I Canada er tallene tilsvarende urovekkende. Ifølge en rapport fra Public Health Agency of Canada i mars 2018 var det registrert over 4000 opioidrelaterte dødsfall i 2017, 50 prosent flere enn året før, «i alle deler av landet … med ulykksalige konsekvenser for familier og lokalsamfunn». I British Columbia, der jeg bor, var det ifølge fylkeslege dr. Bonnie Henry 125 dødsfall bare i løpet av januar måned i år. «Før tenkte man», sier dr. Henry, «at det bare var de andre som tok overdoser.» Det vil si folk på kjøret, som dem i Vancouvers beryktede narkoghetto Downtown Eastside, der denne boken begynner og slutter. I 2006 erklærte British Columbia at de hadde en offentlig krise, sier dr. Henry, dels for at samtalen ikke lenger skulle handle om en lokal krise, men om det større samfunnsproblemet det er. «Det dreier seg ikke om de andre. Det dreier seg om folket vårt, brødrene og søstrene våre, familiene våre. Overdosedødsfall forekommer i alle strøk av byen, fra de rikeste til de fattigste.»

Det er all grunn til å sørge og uroe seg over denne tragedien, men det er altfor lettvint å søke trøst i forestillingen om at disse dødsfallene kun skyldes enkeltmenneskers svakhet og uvaner. På et samfunnsmessig og politisk plan handler dette om menneskeofring. Det er samfunnets vedvarende uvilje til å innse hva avhengighet og dens grunnleggende årsaker egentlig er, særlig stoffmisbruk, som gjør disse menneskene til ofre. I flere tiår og tross alle fakta har vi nektet å kreve og slutte opp om en politikk som forebygger og tar skadelig avhengighet på alvor. Tidligere styreformann i Public Health Ontario, David Walker, skrev et krast og betimelig brev til avisen The Globe and Mail (17. mars 2018): «I 2003 ble Canada, i første rekke Toronto, rammet av en ny og skremmende epidemi, der 44 mennesker døde av SARS … Både provinsielle og føderale myndigheter reagerte kraftig … Femten år senere rammes landet av enda en ny og skremmende epidemi, opioidavhengighet. Man kan lure på hvorfor den kollektive responsen er så dempet denne gangen. Er det fordi vi ikke verdsetter dem som dør, like mye? Er dette det ’omsorgsfulle’ samfunnet vi er i ferd med å bli?»

Som med så mange andre menneskelige utfordringer har også denne eskalerende epidemien såkalte proksimale årsaker – årsaker som bidrar direkte til det tragiske utfallet. Alle som leser eller ser nyheter, vet at den mest åpenbare direkte årsaken er de lett tilgjengelige, billige og sterktvirkende syntetiske opioidene fentanyl og karfentanyl. (Disse stoffene har en langt dårligere sikkerhetsmargin enn beslektede stoffer som heroin og morfin, som er utvunnet fra planter: Det vil si at det er mye mindre forskjell på en dose som gjør deg «høy» og forhindrer abstinenser, og en som tar livet av deg. Det er derfor de er livsfarlige.)

Dette utgjør en alvorlig trussel, men misbruk som kan føre til død, er bare toppen av isfjellet. I dagens samfunn har folk i stadig større grad trang til å unnslippe ensomhet og bekymring i hverdagen, så det kryr av alle mulige former for avhengighet, og det dukker opp stadig flere. «Internettavhengighet er en så vanlig lidelse at den oppfyller kriteriene i DSM-V [The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, femte utgave]», sto det på lederplass i American Journal of Psychiatry samme år (2013) som denne boken ble utgitt. Og siden har dette blitt en atskillig mer allment anerkjent lidelse.

I en nyere artikkel i Psychology Today ble fenomenet «nettspillavhengighet» omtalt. Smarttelefoner er et annet stort fokusområde når det gjelder avhengighet. Nancy Colier, som er psykoterapeut i New York, skriver: «I dag sjekker de fleste telefonen sin 150 ganger i løpet av en dag, det vil si hvert sjette minutt. Og unge voksne sender i snitt 110 meldinger om dagen … 46 prosent av alle smarttelefonbrukere sier at de ’ikke kan leve uten’ telefonen» – et klassisk tegn på avhengighet.

Vi må passe på så vi ikke forveksler trærne med skogen – symptomene med den underliggende prosessen, symptomet med årsaken. Det er ikke snakk om noen nye lidelser her, bare nye omdreiningspunkt for den universelle og urgamle avhengighetsprosessen, nye former for flukt. Prosessen i sinnet og hjernen er den samme ved alle former for avhengighet, uansett hvordan den fremstår, og det samme gjelder den psykologiske og sjelelige tomheten i kjernen av det hele.

«Alle data tyder på at samfunnet er grepet av fortvilelse og preget av en brottsjø av usunn atferd og epidemisk narkotikautbredelse», skrev nobelprisvinner i økonomi Paul Krugman i New York Times. Hvordan skal vi kunne ta tak i symptomene på fortvilelsen uten å forstå selve fortvilelsen?

Forhold som skaper fortvilelse – og dermed potensiell avhengighet – får stadig større fotfeste i den industrialiserte delen av verden for hvert tiår som går, både i øst og i vest: mer isolasjon og ensomhet, mindre fellesskap, mer stress, større økonomisk utrygghet, mer urettferdighet og mer frykt. Sist, men ikke minst blir unge foreldre utsatt for stadig mer press og får stadig mindre støtte. Teknologien skaper stadig større avstand mellom mennesker, samtidig som vi er tilsynelatende mer sammenkoblet. Nylig skrev magasinet Adbusters så treffende: «Du har 2672 venner og i snitt 30 likes per innlegg, men ingen å spise middag med en lørdagskveld.»

Enkelte steder her i Downtown Eastside får stoffmisbrukere tilbud om å teste et stoff før de injiserer det, og likevel velger påfallende mange å ignorere at stoffet kan inneholde potensielt dødelige bestanddeler. For å forstå hvorfor må vi finne de grunnleggende årsakene, de som i utgangspunktet driver mennesker til stoffmisbruk – og all annen avhengighet.

«Vi må snakke om hva som får mennesker til å ruse seg», sier den berømte traumeforskeren dr. Bessel van der Kolk. «Mennesker som har det bra, driver ikke med ting som er farlig for kroppen … Traumatiserte mennesker er urolige og rastløse, de føler at de ikke får puste. Ingen vil ha det sånn. Det er grusomt. De ruser seg for å stabilisere kroppen.» Det er det desperasjonen handler om – behovet for å regulere kroppen og sinnet, for å unnslippe den uutholdelige smerten og uroen. Det er dette som utløser all avhengighet, enten den er knyttet til rusmidler eller ikke, og den dynamikken tar jeg for meg i denne boken.

«Jeg skal ikke spørre hva du var avhengig av», sier jeg ofte. «Heller ikke når du var det eller hvor lenge du var det. Jeg spør bare om følgende, uansett hva omdreiningspunktet for avhengigheten er: Hva slags utbytte fikk du av det? Hva likte du ved det? Hva ga det deg på kort sikt som du higet sånn etter eller likte så godt?» Og jevnt over er svaret: «Det hjalp meg ut av emosjonell smerte; det hjalp meg å takle stress; det ga meg sinnsro, en følelse av tilhørighet med andre, en følelse av å ha kontroll.»

Disse svarene viser at avhengighet ikke er et valg, ei heller hovedsakelig en sykdom. Avhengighet skyldes et menneskes desperate forsøk på å løse et problem. Og problemet er emosjonell smerte, overveldende stress, mangel på tilhørighet, mangel på kontroll, et dypt ubehag med seg selv. Kort sagt er det et fortvilet forsøk på å løse det problemet som heter menneskelig smerte. Alle rusmidler – og all avhengighetsatferd, enten det dreier seg om pengespill, sex, internett eller kokain – er enten direkte smertelindrende eller smerteavledende. Derav mantraet mitt: Det første spørsmålet er ikke «Hva kommer misbruket av?», men «Hvor kommer smerten fra?»

«Selv de skadeligste formene for avhengighet har en viktig adaptiv funksjon for mennesker som har blitt utsatt for dislokasjon», skriver min venn og kollega dr. Bruce Alexander i sin banebrytende artikkel The Globalization of Addiction: A Study in the Poverty of the Spirit. «Det er bare mennesker som blir utsatt for kronisk og alvorlig dislokasjon, som er utsatt for avhengighet.» Med dislokasjon mener han «en vedvarende mangel på psykososial integrering». Dr. Alexander kaller en slik indre og sosial frakobling for dislokasjon. Jeg kaller det traume.

«Vi må lære oss å forstå og ta tak i rusproblemer innenfor den større sosiale og politiske sammenhengen de tilhører. Dypt rotfestede narkotikaproblemer er beviselig nær knyttet til urettferdighet og sosialt utenforskap», understreket en britisk narkotikakommisjon i 2012. I Storbritannia er misbruksepidemien ikke overraskende mest utbredt på steder som Hull, der nedgangen i fiskeindustrien har bidratt til en arbeidsledighet som er blant landets høyeste. New York Times rapporterte nylig fra Hull: «Fentanyl har gitt et nytt kick. Det smertestillende opioid er 50 til 100 ganger sterkere enn morfin, som ble blandet i heroinen. Stoffet har drept tusenvis av amerikanere, deriblant rockestjernene Prince og Tom Petty. Men dødsrisikoen er ikke nevneverdig avskrekkende blant stoffmisbrukerne i Kingston Upon Hull, bedre kjent som Hull. Mange kan faktisk ikke få nok av det. ’Det får alt det vonde til å forsvinne’, sier Chris, en 32 år gammel hjemløs i Hull, som har vært avhengig av heroin i mer enn åtte år.»

«Det er hjerteskjærende å se at det dør mennesker hver dag, og vite at det hadde vært mulig å forebygge disse dødsfallene», sier dr. Henry. «Når det er sagt, har vi gjort store fremskritt, og vi har klart å skape bevissthet rundt det hele. Vi har sett en drastisk endring i det offentlige ordskiftet.» På bakgrunn av reiser jeg har foretatt i Nord-Amerika og ellers i verden, vet jeg at det stemmer. Jeg håper at denne boken vil bidra til ytterligere endring. Men tross håpefulle signaler og gode lokale og nasjonale politiske tiltak i Canada og resten av verden har vi fortsatt en lang vei å gå hvis ønsket er å nærme oss noe som ligner en fornuftig, evidensbasert, medmenneskelig og vitenskapelig tilnærming til behandling og forebygging av avhengighet. Overdosekrisen har skjøvet oss ut på kanten av et stup. Dagens situasjon er uholdbar, og vi kan enten bevege oss i retning av et mulighetsrom eller tillate oss å skli over kanten og inn i noe enda mer dysfunksjonelt og tragisk fånyttes.

Et kjærkomment tegn på at fornuften snart seirer, er påstanden om at to av Canadas største partier, Liberals og New Democratic Party, vurderer å avkriminalisere besittelse av narkotika til eget bruk. Dette har man gjort med hell i Portugal, det eneste landet i verden der det ikke lenger er forbudt å være i besittelse av en liten mengde narkotika som heroin eller kokain til eget bruk. I stedet for at folk sendes i fengsel, oppfordres de til å søke seg inn til rehabilitering. I stedet for å bli utstøtt av samfunnet får de tilbud om hjelp.

I Portugal har man sett en nedgang i stoffmisbruk, mindre kriminalitet og flere mennesker i behandling. Antall sprøytemisbrukere er halvert. Det er ikke registrert noen ulemper. I Norge vurderer man en tilsvarende politikk. «Jeg ser på det som avkriminalisering av mennesker som bruker rusmidler, ikke avkriminalisering av rusmidlene», sier dr. Henry. Tenk for et fremskritt det ville ha vært hvis en stor del av alle ressursene som nå pøses inn i et synkehull av rettshåndhevelse og fengsling, i stedet ble øremerket forebygging, skadebegrensning og behandling. Den muligheten har vi.

Faren er at vi snur og går i motsatt retning, mot mer fiendtlighet, forakt og motvilje. Verdens rikeste og mest innflytelsesrike land, som har verdens høyeste forekomst av avhengighet, til tross for – og aller mest på grunn av – en ytterst streng politikk, varsler om en enda mer fiendtlig og voldelig bekjempelse. I mars 2018 innførte den amerikanske presidenten dødsstraff for narkotikalangere. «Noen land har en veldig, veldig streng straff – den ytterste straffen», sa Donald Trump. «Og narkotikaproblemet deres er dessuten mye mindre enn vårt.» USA Today har rapportert om følgende: «I mai gratulerte Trump den filippinske presidenten Rodrigo Duterte for å ha gjort ’en flott innsats’ med å slå ned på narkotika. Duterte har skrytt av at han personlig skal ha skutt og drept minst tre personer som var mistenkt for kriminalitet. Menneskerettighetsgrupper og FN har fordømt Duterte for å ta loven i egne hender i denne kampanjen, og det har ført til at flere tusen mistenkte narkotikalangere og brukere har dødd.» Den øverste embetsmannen for påtalemyndighetene i USA, nåværende justisminister Jeff Sessions, har også etterlyst strengere håndheving og hardere straffer fordi han tross alle fakta er overbevist om at stoffmisbruk uvegerlig fører til kriminalitet. Det som fører til kriminalitet, er ikke stoffmisbruk i seg, men kriminalisering, noe forfatteren Johann Hari så elegant demonstrerer i sin bok Chasing the Scream: The First and Last Days of the War on Drugs. Ifølge den colombianske journalisten Alonso Salazar har den USA-ledede krigen «forårsaket kriminalitet og ødeleggelse av liv og natur som mangler sidestykke».

I denne boken argumenterer jeg for at det ikke finnes noe sånt som «krig mot narkotika». Man kan ikke føre krig mot ikke-levende formål, kun mot mennesker. Og menneskene denne krigen stort sett retter seg mot, er dem som har blitt mest forsømt og undertrykt i barndommen, fordi all vitenskap, alle epidemiologiske data og all erfaring tilsier at det er disse menneskene som mest sannsynlig bukker under for stoffavhengighet senere i livet. I vår siviliserte tidsalder blir mennesker plaget og straffet for å ha pådratt seg traumer.

Det er ikke til å komme forbi at avhengighet er mest utbredt og mest dødbringende i de befolkningsgruppene som historisk sett har vært mest utsatt for vedvarende traumer og dislokasjon. Bare noen uker før dette skrives, i mars 2018, ble jeg invitert til Blood Tribe Reserve, som er et Blackfoot-samfunn i nærheten av Lethbridge i Alberta, for å holde et foredrag på en konferanse om ungdom. Ifølge legen deres, dr. Esther Tailfeathers, var lokalsamfunnet blitt rammet av en «perfekt storm» to uker tidligere, den 23. februar. Trygden hadde kommet, så det var penger i omløp, og det kom dopdealere til reservatet. I dette tilfellet var dopdealerne stort sett ungdom fra ekstremt fattige områder der arbeidsledigheten er bortimot 80 prosent, og der boligforholdene er så elendige at det kan bo tre familier – opp imot tjue personer – i hus der seks–sju personer deler soverom og ett bad. Dealerne selger stoff for å betjene eget misbruk. Den natten var det kraftig snøstorm, og beredskapsfolkene hadde problemer med å komme frem på veiene. Summen av alt dette førte til nitten overdoser og én dødbringende knivstikking. Bare to av dem som tok overdose, døde. Det var en tragedie som lokalsamfunnet midt oppi all elendigheten faktisk kunne betrakte som en seier. Et av de skadebegrensende tiltakene de allerede hadde innført, var å gjøre nalokson (en sprøyte med motgift ved behandling av opiatoverdoser) lett tilgjengelig for befolkningen.

Konferansen ble arrangert fordi så mange Blackfoot-ungdommer var stoffavhengige og hadde atferd som vitnet om traumer. Selvmord, selvskading, vold, angst og depresjon er svært utbredt i kanadiske urfolksamfunn, akkurat som i urfolkreservater i USA og Australia. Folk flest kan rett og slett ikke forestille seg hva slags motgang, ulykke og annen elendighet mange unge med urfolkopprinnelse blir utsatt for før de blir voksne – hvor mange kjente og kjære de har opplevd å miste, overgrepene de har vært utsatt for, fortvilelsen de er preget av, selvforakten som rir dem, og hindringene som står i veien for et meningsfylt liv i frihet.

I alle land med kolonibakgrunn må vi stille oss noen enkle spørsmål. Hvilke tiltak kan et samfunn sette inn for å hele det flergenerasjonelle traumet som avler lidelse i mange urfolksamfunn? Hva kan gjøres for å snu en dynamikk som styres av fortiden? Enkelte vegrer seg for denne typen spørsmål i frykt for ubehaget som følger med skyldfølelsen. Sannheten er at det ikke handler om en felles skyld, men om et felles ansvar. Det handler ikke om fortiden. Det handler om her og nå. Og det handler om oss alle: Når noen iblant oss lider, lider vi alle når det kommer til stykket.

«Boken din bidrar til å menneskeliggjøre stoffmisbrukere», har jeg hørt fra mange lesere. Denne anerkjennelsen gjenspeiler en ellers grunnleggende og vanlig misoppfatning. Stoffmisbrukere er menneskelige. Hvorfor er det så mange som ikke skjønner det? Det er bare de vanepregede og selvsentrerte sinnene våre som deler opp verden i «oss og dem». Eller for å si det mer presist: Det er vår manglende evne til – eller motstand mot – å se oss i «dem» og dem i det vi tar for å være «oss».

Den slags manglende forestillingsevne kan man se i alle sfærer, fra mellommenneskelige relasjoner til internasjonal politikk. Enkelt sagt gjenspeiler det en klamring til identitet, som er vår måte å tilhøre en gruppe på. Og hvis vi identifiserer oss med en gruppe av en hvilken som helst størrelsesorden som er mindre enn hele menneskeheten, må det finnes andre som per definisjon ikke tilhører den, og som vi, i hvert fall ubevisst, kan komme til å tro at vi er overlegne. Den overlegenheten får oss til å føle at vi har rett til å dømme og være likegyldige.

Forebygging og heling av traumer er et universelt problem, det er ikke begrenset til en bestemt klasse, rase eller etnisk gruppe. Etter hvert som jeg har fått større kjennskap til urfolks tradisjoner og skikker, tenker jeg ofte at vi skader hverandre når vi kaster vrak på kulturer med kjerneverdier og kunnskap som kunne ha bidratt til å hele verden hvis det moderne samfunnet hadde verdsatt dem.

Da denne boken ble skrevet for ti år siden, var konseptet skadebegrensning fortsatt kontroversielt, men i dag er det bred aksept for slike tiltak i hele Canada, skjønt ikke bred nok. Insite, Nord-Amerikas eneste bemannede sprøyterom, er i dag en foregangsmodell for mange lignende tiltak. Dit kan brukerne ta med seg illegale stoffer uten å være redde for å bli arrestert eller trakassert. Der får de rene sprøyter og sterilt vann, og de blir ivaretatt av medisinske fagfolk hvis de tar en overdose. En rekke studier har vist at skadebegrensning er effektivt for å forebygge sykdom, redusere utgifter til helse og omsorg og spare liv. De to siste årene jeg skrev på denne boken, jobbet jeg som lege på en avrusningsklinikk som er tilknyttet Insite. Daværende statsminister Stephen Harper og hans regjering var fast bestemt på å legge ned stedet, men det ble avverget av en enstemmig beslutning i høyesterett. Dommerne mente at Insite var en viktig helsetjeneste.

Også i USA har skadebegrensende tiltak fått betydelig fotfeste. San Francisco vil snart bli den første byen i landet som offisielt åpner et bemannet sprøyterom, mens det allerede finnes tilsvarende uoffisielle tiltak. Bonnie Henry, som er fylkeslege i British Columbia, sier at tanken er «å holde folk i live til vi har klart å bygge opp et system som faktisk hjelper mennesker med stoffmisbruk, avhengighet og mentale helseutfordringer. Som du påpeker i boken din, har vi ikke et system som forhindrer at mennesker blir stoffavhengige, ei heller et som ivaretar dem underveis og støtter dem i ulike rehabiliteringsfaser eller i forsøket på å ha et liv samtidig som de har mentale helseutfordringer og er stoffavhengige – eller begge deler».

Men selv ikke all verdens skadebegrensende tiltak vil være nok til å stanse bølgen av stoffavhengighet all den tid systemet ikke anerkjenner at kilden til problemet er traumer og sosial dislokasjon, og så lenge behandlingstilbudene hovedsakelig fokuserer på å prøve å endre avhengige menneskers atferd, ikke hele smerten som driver frem denne atferden.

I løpet av mine fire år som legestudent ved University of British Columbia hørte jeg ikke et eneste ord om psykiske traumer og deres innvirkning på helse og utvikling. Det er førti år siden. Noen tiår senere studerte min kollega dr. Henry medisin på Dalhousie University på den andre kanten av landet, og senere i San Diego og Toronto. Heller ikke hun hadde hørt noen nevne traumer i løpet av studiene. Og sjokkerende nok gjelder også dette de fleste av dagens studenter, overalt, tross alle beviser som kobler traumer til mental og fysisk sykdom og avhengighet. Hvordan skal leger kunne hjelpe folk når de ikke lærer å forstå hva som er kilden til pasientenes utfordringer? Hvordan skal systemet kunne takle en epidemi som det feiltolker?

Et sentralt problem når vi skal prøve å forstå avhengighet, er å ikke se. Forsvarsmekanismer hindrer oss i å se både vår egen smerte og den dysfunksjonelle måten vi flykter fra virkeligheten på. Denne manglende evnen til selverkjennelse bidrar til et usynlig skille mellom samfunnet og sosialt utstøtte stoffmisbrukere, og altfor ofte også mellom helsepersonell og deres pasienter.

Dette er grunnen til at en del lesere synes det vanskeligste kapittelet i denne boken er det der jeg beskriver min egen avhengighet av tvangsmessig shopping og jobb – som bare er to av en mengde ulike former for avhengighet. Mange synes denne delen av boken er opplysende, mens enkelte har reagert negativt. Noen har lagt igjen følgende kommentar på nettsiden min: «Boken … var bra helt til forfatteren begynte å fortelle at han brukte tusenvis av dollar på musikk … Da mistet han all troverdighet for meg.» En anmelder skrev: «Det hadde holdt å nevne denne svakheten i korte trekk … Maté er en altfor kompetent lege til å sidestille sine egne tvangshandlinger med pasientenes. Men han plasserer dem på et fjernt punkt på den samme aksen, og det mener jeg er å gjøre mennesker med en alvorlig og skadelig avhengighet en stor bjørnetjeneste.»

Mange synes kanskje det er rart å sammenligne «mild» avhengighet med livsfarlig stoffmisbruk, men det siste tiåret har det blitt stadig mer vanlig å erkjenne at avhengighet kan anta mange former, fra stoffmisbruk til angivelig «anstendige» tvangshandlinger, som alle går hardt ut over helse og livskvalitet. Det finnes ikke noe slik som god avhengighet, ei heller rene «svakheter». All avhengighet er skadelig. En uvane som ikke forårsaker skade, er per definisjon ingen avhengighet. Min avhengighet av hemningsløse innkjøp av klassisk musikk – det vil si selve shoppingen, ikke lidenskapen for musikk – har ført til at jeg har sløst bort tid og penger, løyet for min kone og forsømt både egne barn og plikter overfor pasienter. Og hva fikk jeg ut av det? Det samme dopamindrevne kicket, den samme spenningen og motivasjonen som en spilleavhengig, sexavhengig eller kokainavhengig som prøver å trøste seg selv, også higer etter. Denne midlertidige endringen av kjemiske stoffer i hjernen og sinnstilstand kjennetegner all avhengighet, enten man er avhengig av narkotiske stoffer, mat eller selvskading: det dr. van der Kolk kaller forsøk på å regulere kropp og sinn. (Og ganske riktig, når de crack-, meth- og heroinavhengige pasientene mine får høre hvor hjelpeløs jeg er når det kommer til shopping, rister de på hodet og ler: «Nettopp, doktor, du er akkurat som oss.» Og når sant skal sies, er vi vel alle «akkurat som oss».)

Det finnes bare én allmenngyldig avhengighetsprosess. Den kommer til uttrykk på mange ulike måter, fra milde til livstruende. Men all avhengighet benytter seg av de samme kretsene i hjernen, som er knyttet til smertelindring, belønning og motivasjon. Det fører til den samme psykologiske skam-fornektelse-dynamikken, og den samme taktiske og uærlige atferden. All form for avhengighet går på bekostning av indre ro, relasjoner og selvverd. Stoffavhengighet er dessuten fysisk skadelig uansett om det dreier seg om nikotin, alkohol eller illegale rusmidler. En genuint helende tilnærming til og behandling av avhengighet er betinget av at vi forstår hva avhengighet er, og anerkjenner dens kilde, ikke som noe genetisk eller valgfritt, men som menneskelig lidelse.

«Helsevesenet er veldig oppstykket», sier dr. Henry, og det må jeg si meg sørgelig enig i. «Hvis mental helse blir stemoderlig behandlet i systemet, er stoffavhengighet som en fjern slektning i slummen å regne.»

Behandling krever en tilnærming på flere nivåer, med aksept for mennesker slik de er. For de som ikke er rede til avholdenhet, er det skadebegrensning som gjelder. For andre: 12-trinnsmetoden, men ikke rettslig eller moralsk påtvunget behandling. Michael Pond påpeker følgende i sin gode bok Wasted: An Alcoholic Therapist’s Fight for Recovery in a Flawed Treatment System: «Samfunnet gjennomsyres av en forakt for stoffmisbrukere.» Pond har til og med sett denne forakten hos Anonyme Alkoholikere, og han mener at det er noe av grunnen til at 12-trinnsmetoden ikke fungerer for ham, tross fellesskapet, den uselviske støtten og nestekjærligheten som enkeltpersoner i organisasjonen har gitt ham. AA er i utgangspunktet ikke ment som en behandlingsform, men som en livsstil for folk som ønsker å frigjøre seg fra avhengighet. Ingen bør tvinges til verken denne metoden eller andre former for rehabilitering.

12-trinnsmetoden bidrar med mye verdifullt, men den hjelper bare et mindretall, og når ikke engang den fungerer for alle, er det da noe som gjør det? Det finnes ingen universalløsning på avhengighet. Erstatningsbehandling med stoffer som Suboxone redder livet til mange opiatavhengige (i British Columbia har leger fått utstrakt fullmakt til å forskrive Suboxone, som innebærer svært liten risiko). Medisinering fungerer for noen, mens andre har nytte av ulike former for veiledning, men det finnes ingen enkeltmetode som gir noen garanti for suksess. Hver enkelt person med en avhengighet må bli møtt der vedkommende er i øyeblikket.

De fleste leger får liten eller ingen opplæring i avhengighet, til tross for den enorme belastningen avhengighet av for fysisk og mental helse, levetid, yteevne og familieliv. De få som er utdannet på dette området, har et veldig begrenset biologisk perspektiv. Hvis jeg ble bedt om å utforme et omfattende behandlingsopplegg for stoffavhengige – og for de mer ødeleggende «prosessavhengighetene» som spilleavhengighet og seksuell tvangsatferd – ville det bestå i:

• at leger, veiledere, psykologer, lærere, jurister, dommere og alle politifolk fikk opplæring i en traumeinformert tilnærming.

• at nalokson og andre skadebegrensende tiltak ble allment tilgjengelig, at det ble opprettet et skadebegrensende tilbud i alle større lokalsamfunn, og at alle som kvalifiserer for substitusjonsbehandling ved opiatavhengighet, omgående fikk et slikt tilbud.

• at mange lokalsamfunn fikk etablert lavterskeltilbud for avrusning, der brukerne fikk rask tilgang til behandlingsplassene.

• at det ble etablert graderte behandlingssteder der folk kunne gå fra avrusning til traumeheling, grundig veiledning og relasjonell ferdighetstrening.

• at man fikk opplæring i egenomsorg, lærte om sunt kosthold og fysiske aktiviteter som yoga og kampsport, i tillegg til bevissthetstrening som meditasjon.

• at man fjernet det kunstige skillet – som holdes i hevd på mange institusjoner og behandlingssteder – mellom mentale helseutfordringer på den ene siden og avhengighet på den andre. De to er uløselig knyttet til hverandre: Sistnevnte er ofte selvmedisinering for det første. Opphavet til begge deler er traumer, og de må behandles samtidig og sammen.

• at man så på rehabilitering som et langsiktig arbeid, som ble etterstrebet med tålmodighet og gjennomført med medfølelse, for en avhengig hjerne er svekket allerede fra barndommen og blir ytterligere skadet av stoffmisbruk.

• at hele familier fikk hjelp til å forstå at avhengighet er knyttet til flergenerasjonelle traumer, i stedet for å betrakte den avhengige som problemet. Slik kan mange få muligheten til å heles, ikke bare den ene.

• at unge og utsatte familier ble fanget opp og fikk støtte emosjonelt, og om nødvendig også økonomisk. Som jeg påpeker i tillegg III, må man starte med forebygging allerede ved første svangerskapskontroll.

• at lærere og ansatte i skolen fikk utdanning slik at de fanget opp tidlige tegn på traumer hos barn, at skolene bidro med støttetiltak for utsatte barn og ungdommer, at alle som jobbet med små barn, fikk opplæring så de fikk en forståelse av menneskelig utvikling og psykiske behov.

• at det ble etablert sosiale tiltak som ivaretok unges behov for tilhørighet, veiledning fra voksne og meningsfylte aktiviteter.

Vi har mye å lære av resiliensen og visdommen til de som har lidd mest under traumer, dislokasjon og avhengighet: vår urbefolkning. I deres verdisyn vektlegges fellesskapet fremfor hensynsløs individualisme, rehabilitering av lovbryteren fremfor avstraffelse og sist, men ikke minst, et menneskesyn som ivaretar mentale, emosjonelle og åndelige behov i like stor grad som fysiske. Jo mer jeg tar inn over meg den senere tids forskning på menneskets utvikling, hjernen, helse og sammenheng mellom individ og miljø, desto større respekt får jeg for tradisjonene og metodene til dem vi har kolonisert, og de kulturene vi har gjort vårt beste for å ødelegge. Før kolonialiseringen fantes det ikke avhengighet i disse kulturene.

Etter at denne boken kom ut for ti år siden, har jeg dessuten lært om heling av avhengighet med tradisjonelle sjamanistiske metoder og planter fra Sør-Amerika og Afrika, deriblant ayahuasca og iboga. Jeg har selv jobbet med ayahuasca, og det ble tema i dokumentarprogrammet Nature of Things på Canadas rikskringkasting CBC. Mye er skrevet om slike metoder i den senere tid, og jeg har mer å si om saken i min seneste bok, Myten om det normale – traumer, sykdom og heling i en giftig kultur. De er ikke universalmidler, men det ville være uklokt å se bort fra dem. I en kort tekst i The Globe and Mail skrev jeg dette: «Mange urfolks visdomslære er preget av en holistisk forståelse. Bruken av ayahuasca kommer fra en tradisjon der man mener at kropp og sinn er uløselig knyttet til hverandre, akkurat som alle andre eldgamle plantebaserte metoder rundt om i verden … Jeg har vært vitne til at mennesker har overvunnet stoffavhengighet, seksuell tvangsatferd og annen selvdestruktiv atferd … i løpet av noen få seremonier kan ayahuasca bidra til noe man bare kan håpe på etter mange år i psykoterapi.»

Som jeg nevnte innledningsvis, er møtet med foreldre som har mistet et barn – og det har vært mange – bestandig det som berører meg sterkest. Avhengighet, enten det er av rusmidler, pengespill, seksuell tvangsatferd, spising – eller hva som helst annet – har sitt opphav i smerte, som i veldig mange tilfeller skyldes noe man har vært utsatt for i barndommen. Derfor er det kanskje overraskende at så mange foreldre som har mistet voksne barn på grunn av avhengighet, viser anerkjennelse og forståelse fremfor å bli såret og sinte eller klandre seg selv. Denne boken har ikke til hensikt å klandre noen, men å belyse menneskelig lidelse og vise at avhengighet er en av de vanligste og mest menneskelige uttrykkene for smerte. Det er ikke meningen å klandre noen, men vise det grunnleggende faktum at lidelse går igjen i generasjoner, og at vi ubevisst viderefører lidelsen inntil vi anerkjenner den og bryter lenken i overføringskjeden innad i hver enkelt familie, i de nære omgivelsene og i samfunnet for øvrig. Å klandre foreldre er slemt og lite vitenskapelig. Alle foreldre gjør sitt beste, men vårt beste begrenses av våre egne uforløste eller ubevisste traumer. Og det er dette vi ubevisst gir i arv til barna våre – det har jeg gjort. Den gode nyheten i denne boken, som så mange andre steder i litteraturen, er at det er mulig å hele traumer og splittede familier. I dag vet vi at hjernen kan hele seg selv gitt de rette forholdene.

Jeg håper at denne boken fortsatt vil nå mange lesere og overbringe et budskap om heling tuftet på emosjonelle, psykologiske, samfunnsmessige og vitenskapelige sannheter. Som vi vet, bringer sannheten med seg frihet, selv om den kan utløse smerte.

Avhengighet oppstår når det legges hinder i veien for kjærligheten, når det legges hinder i veien for vår evne til å elske barna våre slik de trenger å elskes, når det legges hinder i veien for vår evne til å elske oss selv og hverandre slik vi alle trenger å bli elsket. Heling av avhengighet handler om å åpne hjertet – å åpne medfølelsen for smerten i oss selv og smerten rundt oss.

Gabor Maté
Vancouver
april 2018

PS: Tragedienes og undrenes tid er ennå ikke forbi i Downtown Eastside. «Serena», som vi blir kjent med i kapittel 4, døde av en hivutløst hjerneabscess rett etter at første utgave av denne boken kom ut. «Celia», den gravide i kapittel 5, har på mirakuløst vis blitt gjenforent med datteren hun adopterte bort for tretti år siden. Det overrasker nok ikke at datteren – som først leste boken uten å skjønne at moren ble skildret i den – selv sliter med avhengighet. Hun bor i Ottawa og er nå på bedringens vei. Vi har jevnlig kontakt. Jeg håper hun slipper å lide samme skjebne som moren.

De sultne spøkelsene: I avhengighetens rike

Cassius har et magert og sultent oppsyn.

WILLIAM SHAKESPEARE

Julius Cæsar

Det buddhistiske livshjulet, mandalaen, beveger seg gjennom seks riker. Hvert rike bebos av skikkelser som representerer sider ved menneskets eksistens – ulike måter å være til på. I dyrets rike drives vi av grunnleggende overlevelsesinstinkter og lyster som fysisk sult og seksualitet, det Freud kaller id. Beboerne i demonenes rike er fanget i en tilstand av uutholdelig raseri og angst. I gudenes rike overvinner vi vanskeligheter og egoer gjennom sensuelle, estetiske eller religiøse erfaringer, men kun midlertidig og uvitende om at det finnes en åndelig sannhet. Men selv denne attråverdige tilstanden er preget av tap og lidelse.

Beboerne i de sultne spøkelsenes rike skildres som skapninger med spinkle halser, små munner, avmagrede lemmer og store, oppsvulmede og tomme mager. Dette er avhengighetens domene, der vi hele tiden leter etter noe utenfor oss selv for å dempe en umettelig higen etter lindring eller tilfredsstillelse. Den nagende tomheten er konstant, for stoffet, gjenstandene eller aktivitetene som vi håper skal fylle den, er ikke egentlig det vi trenger. Vi vet ikke hva vi trenger, og så lenge vi er sultne spøkelser, får vi aldri vite det. Da blir livet en evig jakt uten at vi er fullt ut til stede.

Noen mennesker oppholder seg store deler av livet i det ene eller andre riket. Mange av oss beveger oss frem og tilbake mellom dem, kanskje gjennom alle sammen i løpet av én dag.

Arbeidet mitt som lege blant stoffavhengige i Downtown Eastside i Vancouver har gitt meg en unik mulighet til å bli kjent med mennesker som nesten utelukkende eksisterer som sultne spøkelser. Det tror jeg de gjør i et forsøk på å unnslippe den overveldende frykten, raseriet og fortvilelsen i demonenes rike. Den smertefulle lengselen de bærer i seg, gjenspeiler litt av tomheten som også mennesker med et tilsynelatende lykkelig liv opplever. Mennesker vi avskriver som «junkier», er ikke skapninger fra en annen verden, men menn og kvinner som er fanget i den ekstreme enden av en skala som vi alle kan befinne oss på, det være seg her eller der. Det kan jeg selv skrive under på. «Du smyger deg rundt i livet med et utsultet blikk», fikk jeg en gang høre av en som står meg nær. I møte med de destruktive tvangshandlingene til pasientene mine har jeg blitt tvunget til å konfrontere mine egne.

Et samfunn kan ikke forstå seg selv uten å granske sine skyggesider. Min oppfatning er at det finnes bare én avhengighetsprosess, uansett hvordan den kommer til uttrykk, enten det er i form av livsfarlig rusmisbruk, manisk og selvtrøstende overspising, shopping, pengespill, sexavhengighet, tvangsmessig bruk av internett eller sosialt akseptert og endatil beundret atferd som arbeidsnarkomani. Stoffmisbrukere blir ofte avskrevet og ikke regnet for å fortjene empati og respekt. Min intensjon med å fortelle deres historier er todelt. Jeg ønsker å bidra til å gi dem en stemme og belyse årsaken til den tunge kampen for å overvinne smerte gjennom stoffmisbruk. De har mye til felles med samfunnet som støter dem bort. Det kan se ut som om de har valgt en lite farbar vei, men de har likevel mye å lære oss andre. Livet deres er et dystert speil der vi aner konturene av vårt eget.

Det finnes en mengde spørsmål vi må ta i betraktning, blant annet:

• Hva er årsakene til avhengighet?

• Hvordan ser en personlighet ut som er utsatt for avhengighet?

• Hva foregår rent fysiologisk i hjernen til mennesker med en avhengighet?

• Har stoffavhengige egentlig et reelt valg?

• Hvorfor er den såkalte krigen mot narkotika feilslått, og hvordan kunne en human og evidensbasert tilnærming til behandling av tung stoffavhengighet se ut?

• Hvordan kan vi forløse avhengighet som ikke er knyttet til sterke rusmidler? Sagt med andre ord: Hvordan kan vi hele avhengighetsatferd som avles frem av kulturen vi lever i?

Fortellingene i denne boken baserer seg på mine erfaringer som lege i Vancouvers narkoghetto samt en lang rekke intervjuer med pasienter – flere enn jeg kan gjengi. Mange har bidratt i et ektefølt håp om at deres livshistorie kan hjelpe andre som sliter med stoffmisbruk, eller bidra til en samfunnsbevissthet om avhengighet. Jeg presenterer også informasjon, refleksjoner og innsikt som jeg har fra mange andre kilder, deriblant mitt eget avhengighetsmønster. Jeg kommer dessuten med en oppsummering av hva vi kan lære av forskningslitteratur om avhengighet og utviklingen av menneskets hjerne og personlighet.

De avsluttende kapitlene inneholder tanker og forslag knyttet til heling av et avhengig sinn, men boken er ikke ment som en oppskrift. Jeg kan bare fortelle hva jeg selv har lært som privatperson, og beskrive det jeg har sett og forstått som lege. Ikke alle fortellinger har en lykkelig slutt, og det vil leserne oppdage, men vitenskapelige oppdagelser, hjertets visdom og sjelens åpenbaringer forvisser oss om at intet menneske er fortapt. Fornyelse er mulig så lenge det finnes liv. Det store spørsmålet er hvordan vi kan understøtte denne muligheten i andre og oss selv.

Jeg tilegner dette arbeidet alle mine sultne medspøkelser, det være seg uteliggere med hiv, fengselsinnsatte eller de mer heldigstilte med hjem, familie, jobb og vellykkede karrierer. Måtte vi alle finne fred.

DEL 1

Toget til helvete

Hva var det egentlig som gjorde meg til en opiumeter?
Elendighet, pur ødslighet, evig mørke.

THOMAS DE QUINCEY

Confessions of an English Opium Eater