Официальное число заразившихся коронавирусом россиян пока невелико. Но если применить к России европейскую и американскую статистику, получится, что при любом сценарии развития эпидемии нагрузка на отделения реанимации российских больниц превысит их мощности.

+ Как мы считали

Сколько россиян могут заболеть COVID-19

По состоянию на 30 марта Россия была в начале четвертого десятка стран мира по числу заболевших коронавирусом — 1836 человек. Немного по сравнению с лидерами, но число заболевших начиная с 16 марта растет похожими темпами , согласно анализу «Проекта», основанному на данных Роспотребнадзора и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) × .

Почему в России так мало заболевших? Одно из объяснений — малый приток инфицированных из-за границы, более низкая, чем в Европе, мобильность населения , говорит профессор кафедры дифференциальных уравнений и теории управления и кафедры технической кибернетики Самарского университета, автор математических моделей в биологических системах Елена Щепакина × . Другое объяснение — недостатки учета зараженных: Минздрав рекомендовал врачам делать тест на коронавирус, только если пациент с симптомами респираторного заболевания прибыл из других стран, где уже есть больные, или находился «в тесном контакте» с уже заболевшими.

Строить точные прогнозы роста заболеваемости пока рано. «Существуют очень эффективные модели распространения вирусных и инфекционных заболеваний, проверенные на туберкулезе, ВИЧ, вирусе Эбола. Но срок эпидемии коронавируса пока слишком мал для уточнения модели и для определения численных значений ее параметров», — говорит, к примеру, профессор, автор математических моделей биологических систем Елена Щепакина.

Тем не менее, сегодня существуют десятки прогнозов для COVID-19, основанные на базовой модели распространения болезней (SIR) , рассчитываются изменения трех групп внутри популяции: восприимчивых к инфекции, инфицированных и «выбывших» — выздоровевших либо умерших, × и ее модификации SEIR, в которой учитывается инкубационный период.

Россия укладывается, например, в модели с открытыми для публики симуляторами, разработанные профессором Института клинической эпидемиологии и прикладной биометрии Тюбингенского университета Мартином Эйхнером и исследовательской группой Рихарда Нехера из Базельского университета , несмотря на относительно малое число заболевших и на то, что в этих моделях не учитывается, например, разная плотность населения по стране × . Обе модели применимы к России, так как их выводы соответствуют нынешним показателям эпидемии в нашей стране. В частности, с уровнем ограничения контактов на 20% , о сокращении пассажиропотока на 10-30% в зависимости от вида транспорта сообщил 20 марта департамент транспорта Москвы × модель Нехера демонстрирует сегодняшние показатели эпидемии в России, модель Эйхнера говорит, что заболевших должно быть 2,5 тыс. человек.

При сохранении такого уровня ограничения число заболевших в России могло достигнуть 1 млн человек к середине июня. Однако с 30 марта ситуация должна поменяться: в Москве, на которую приходится 66% заболевших в России, введен неофициальный карантин. Пока невозможно оценить точно, насколько он сократит контакты, но, видимо, не менее, чем на 60%, — о таком сокращении пассажиропотока в московском метро мэрия города заявила еще по итогам 28 марта.

По модели Базельского университета, при таком сценарии число болеющих будет сохраняться на уровне менее 10 тыс. человек. Но как только карантин будет снова смягчен до 20% ограничения контактов, заболеваемость снова начнет расти. Если, например, ослабить карантин через два месяца, то в сентябре будет достигнут уровень в тот же миллион больных.

По данным статистики коронавируса в США  — US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention × , 20% нуждаются в госпитализации и 5% из числа заболевших нуждаются в интенсивной терапии, включая использование аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для России, если основываться на моделях Эйхнера и Базельского университета, если бы не было введено жесткого карантина, это означало бы потребность в интенсивной терапии для 50 тыс. больных уже в июне. При суровом карантине в течение двух месяцев и последующем смягчении до 20%-го ограничения контактов — осенью.

Каковы ресурсы российских больниц и на сколько их хватит при разных сценариях развития ситуации?

Хорошо ли оснащены российские больницы местами интенсивной терапии

Всего в российских стационарах 1 млн 172 тыс. коек , по данным Росстата на 2018 год × . В их число входят и реанимационные. Под ними понимаются койки, оснащенные комплектом оборудования для реанимации и интенсивной терапии, в том числе аппаратами ИВЛ.

В России есть норматив относительно числа таких больничных мест. Согласно приказу Минздрава России от 2012 года  — «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» × , число коек интенсивной терапии должно быть не меньше 3% в больницах среднего размера (всего 200 — 400 коек), не менее 5% в больших (с общим числом коек больше 400), и не менее шести коек в больницах меньше 200 коек. Таким образом, число реанимационных коек должно составлять не менее 3% от общего коечного фонда — это минимум 35 тыс. в масштабах страны.

На практике их гораздо меньше. Например, Институт фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава оценил их число всего в 12 тыс. — в три раза меньше нормы.

«Проекту» удалось найти данные о числе реанимационных коек в 23 регионах . Опубликованы в сборниках о состоянии здоровья населения или в приказах о распределении коечного фонда по больницам, изданных региональными минздравами. Данные для Чечни и Брянской области за 2015 и 2016 годы, для других регионов — за 2017-2019 годы × . До норматива в 3% дотянули только Москва 2,5 тыс. реанимационных коек на 78,3 тыс. × , Калмыкия, Алтай и Коми. Остальные регионы — существенно ниже норматива. В Калужской области реанимационных коек — вообще лишь 0,5% от общего количества.

Поразительно, но власти прекрасно знают о нехватке в стране реанимационных мест. В 2018 году о нехватке коек интенсивной терапии в период пика заболеваемости ОРВИ и гриппом заявлял Росздравнадзор. А в 2013 году правительство Санкт-Петербурга выпустило очень красноречивый приказ со следующими словами:

Сколько в России на самом деле аппаратов ИВЛ и хорошие ли они

Отдельных аппаратов ИВЛ в больницах должно быть больше, чем реанимационных коек. Тот же самый приказ Минздрава от 2012 года определяет и норматив оснащенности отделений интенсивной терапии аппаратами ИВЛ и другим оборудованием. На каждую палату реанимации из шести коек полагается семь стационарных аппаратов ИВЛ, два транспортных — для перемещения пациентов по больнице. В норматив входит также оснащение ручными «аппаратами ИВЛ» — это помпы, имитирующие дыхание «рот в рот» при оказании первой помощи — их должно быть три штуки на шесть коек.

Таким образом, количество аппаратов ИВЛ в регионе должно быть как минимум в 1,5 раза больше числа реанимационных коек. При нормативе Минздрава для реанимационных коек — минимум 3% от общего числа коек — это означает, что в российских больницах должно быть более 52 тыс. аппаратов.

Официальной статистики по количеству ИВЛ не существует. Федеральные власти с началом эпидемии провели собственные подсчеты: вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что в России 40 тыс. аппаратов ИВЛ. Это 3,4% от общего числа коек в России, и до нормативов Минздрава не хватает более 12 тыс. аппаратов. Это общий дефицит в 23%, но в отдельных регионах он гораздо больше.

Начиная с конца февраля на совещаниях, посвященных коронавирусу, власти регионов начали сообщать результаты подсчета мощностей. Выяснилось, что на практике лишь в единицах регионов число аппаратов ИВЛ превышает 4,5% от общего числа коек: в Москве, ХМАО, Самарской, Пензенской, Калмыкии, Амурской области; близко к этому уровню в Санкт-Петербурге, Карелии, Татарстане, Кировской, Ульяновской области. Во всех остальных дефицит вплоть до двукратного и более. В Краснодарском крае, например, при таком расчете не хватает более 800 аппаратов, в Башкирии — более 380, в Белгородской области — более 240.

Можно ли быть уверенным в том, что все аппараты, попадающие в статистику, находятся в рабочем состоянии? Начиная с 2011 года — начала публикации контрактов по госзакупкам — в России было закуплено почти 17 тыс. аппаратов , по результатам анализа «Проекта» данных контрактов на сайте Счетной палаты spending.gov.ru ×  — это 42% всего парка ИВЛ в стране. Соответственно, оставшимся аппаратам более девяти лет. Это не предельный срок эксплуатации — все зависит от модели, но комплектующие могут требовать более частой замены. Например, кислородный датчик у распространенной в России американской модели Puritan Bennett подлежит замене раз в два года. Общее состояние парка неизвестно , сообщил «Проекту» президент Федерации анестезиологов и реаниматологов России Константин Лебединский, это могут знать региональные минздравы × .

Какие регионы могут не справиться с эпидемией при разных сценариях развития ситуации

Число в 800 тысяч заболевших — не фантастика. Большинство моделей исходят из того, что эпидемия будет развиваться, пока не переболеет большая часть популяции , согласно моделям Эйхнера, группы Базельского университета, Имперского колледжа Лондона и другим × . От того, насколько надолго растянется этот процесс, зависит нагрузка на больницы. Институт общественного здравоохранения Гарвардского университета разработал оценку нагрузки на больницы в зависимости от числа заболевших относительно популяции и периода, в течение которого они заболеют. При всех сценариях большинство российских регионов имеют шансы не справиться с эпидемией.

При быстром развитии эпидемии — в течение трех месяцев с захватом 20% населения — во всех регионах России , для которых есть данные о количестве ИВЛ × не хватит аппаратов ИВЛ даже для больных коронавирусом, не считая всех остальных больных, нуждающихся в них. 40% всех коек во всех больницах будут заняты инфицированными коронавирусом.

Если эпидемия будет разворачиваться в течение полугода, то даже при самой скромной нагрузке в 20% заболевшего взрослого населения больные коронавирусом займут в среднем пятую часть всех коек в российских больницах. В большинстве регионов реанимационные мощности будут исчерпаны. Лишь в некоторых регионах — например, Самарской, Пензенской, Амурской областях, ХМАО, Тыве — имеющихся аппаратов ИВЛ хватит на всех.

При заболеваемости в 40% взрослого населения в течение полугода ИВЛ не хватит во всех регионах, причем в большинстве на каждый аппарат будут претендовать двое-трое нуждающихся в нем больных.

Мы применили эту методику к регионам России со следующими параметрами:

— Оценивается нагрузка на больницы при заболеваемости коронавирусом 20%, 40% и 60% населения старше 19 лет (исходя из разбиения Росстатом жителей России на возрастные группы)

— 20% заболевших в возрасте от 20 до 64 лет и 30% заболевших в возрасте 65 лет и старше нуждаются в госпитализации (по статистике больных коронавирусом в США)

— 5% заболевших в возрасте от 20 до 64 лет и 8% заболевших в возрасте 65 лет и старше нуждаются в ИВЛ (по статистике больных коронавирусом в США)

Спасение ситуации поручено другу Владимира Путина

Расчет, приведенный «Проектом», уже знаком регионам: по тому же принципу (доля заболевших от населения, доля госпитализированных, потребность в ИВЛ исходя из числа госпитализированных) они считают нагрузку на больницы в периоды эпидемии гриппа. О том, что будут дополнительные закупки аппаратов, начиная с конца февраля стали заявлять администрации в ряде регионов. В Воронежской области, например, собрались купить 18 аппаратов, в Самарской — 16, в Карелии — пять.

Правительство выделило 7,5 млрд рублей на закупку 5,7 тыс. ИВЛ до конца 2020 года. Это поможет или уже помогло в первую очередь богатым регионам.

«Как главный анестезиолог-реаниматолог Москвы ответственно могу сказать, что у нас в Москве 2500 реанимационных коек, что парк анестезиологической и дыхательной аппаратуры — около 5 тыс. единиц, что Москва среагировала быстрее всех и выкупила все, что было на российском рынке», — заявил, например, главврач «коронавирусной» клиники в московской Коммунарке Денис Проценко.

Введение режима повышенной готовности освободило власти от обязанности проводить закупки на основе конкурса. 19 марта Минфин разрешил проводить все закупки «любых товаров, работ, услуг, требуемых в связи с введением режима повышенной готовности» у единственного поставщика. В случае с ИВЛ закупки разрешили проводить еще и со 100% предоплатой, хотя список товаров и услуг, за которые обычно по госконтрактам можно полностью платить авансом — закрытый, и ИВЛ туда не входят.