[붙임] 각종 서식

목록

서식1   (사업/분야별) 책임기술자선임계	83

서식2   보안각서	84

서식3   하도급승인 요청서	85

서식4   기본· 중간 · 실시설계 검사원	88

서식5   설계용역 주간업무	89

서식6   설계용역 월간업무	90

서식7   공종간의 업무분장(예시)	91

서식8   표준설계관리일정표	95

서식9   특정자재 사용요청	96

서식10  특정공법 사용요청	97

서식11  특정자재 사용목록	98

서식12  설계도서 내역반영 확인서	99

[서식 1] 사업책임기술자 / 분야별책임기술자 / 대표사(공동·분담이행 시) 선임계

(사업/분야별) 책 임 기 술 자 선 임 계

1. 용  역  명 :

2. 계약  금액 :          원 (금차 :       원)

3. 계약  일자 : 2025.   .   .

4. 착수  일자 : 2025.   .   .

5. 완수예정일 : 2025.   .   .

-  아                      래  -

가. 성        명 :

나. 주        소 :

다. 생 년 월 일 :

라. 기술자격(면허)종별 :

상기 인을 본 설계용역의 책임기술자로 선임하여 제출하오며 분야별 책임기술자가 수행한 일체의 행위에 대하여 계약자를 대리하여 책임질 것을 서약합니다.

붙임 : 유자격자임을 입증할 수 있는 자격(면허)증 또는 경력증명서 사본 1부

2025년  월  일

계 약 자

주    소 :

상    호 :

대 표 자 :                (인)

무안군수 귀하

※ 공동(분담)수급일 경우 대표사 선임계 제출.

[서식 2] 보안각서

보 안 각 서

1. 용  역  명 :

2. 계약  일자 : 2025.   .   .

3. 착수  일자 : 2025.   .   .

4. 완수예정일 : 2025.   .   .

본인은 상기의 용역에 참여함에 있어 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준 제14장 용역계약 일반조건 제9절의2(기술지식의 이용 및 비밀엄수의 의무)에 따라 본 용역수행과 관련하여 지득한 사항을 누설하거나 고의 또는 과실로 인하여 발주기관에 유∙무형의 손해가 발생되는 경우에는 건축사법 제20조(업무상의 성실의무 등) 제2항에 의한 손해배상 책임을 지고 보안관계법에 의거 처벌되어도 일체의 이의를 제기하지 않는다.

2025년    월     일

주        소 :

생 년  월 일 :

기 술  분 야 : 참여공종 표기

성        명 :                   (인)

무안군수 귀하

※ 보안각서를 제출한 관계기술자만 본 용역에 참여할 수 있음.

[서식 3] 하도급승인 요청서

■ 건설기술 진흥법 시행규칙 [별지 제32호 서식] <개정 2016.3.7.>
하도급 계약 승인신청서
1. 건설기술용역명
2. 건설기술용역개요
수급인 (대표회사)			상호					대표자				소재지
3. 건설기술용역개요
도급금액	원					계약일							준공예정일
해당연도 도급금액	원					해당연도 계약일							해당연도 준공예정일
4. 공종별 하도급 예정계획(해당연도)
하도급할 주요 공종	하도급 대상자								하도급 용역
공종명	상호 및 대표자		소재지	등록업종		선정 방식			용역명	물량	하도급 금액
											①하도급 부분금액(A)				②하도급 계약금액(B)		③하도급율 (B/A)
「건설기술 진흥법」 제35조제4항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 하도급 계약 승인신청서를 제출합니다.
년 월 일
							공동수급체				대 표			상 호 :
														대표자 :				(서명 또는 인)
							공동수급체				구성원			상 호 :
														대표자 :				(서명 또는 인)
							공동수급체				구성원			상 호 :
														대표자 :				(서명 또는 인)
○○○○○ 귀하
첨부서류		1. 하도급 예정 공정표 2. 용역규모 및 용역금액 등이 명시된 용역내역서
작성방법
1. ①란의 하도급 부분금액은 당해 하도급하고자 하는 용역부분에 해당하는 도급금액으로 직접인건비, 직접경비, 제경비, 기술료 및 부가가치세 등을 포함한 금액을 말합니다. 2. ②란의 하도급 계약금액은 수급인이 하도급 대상자(하수급인)와 하도급계약을 맺으면서 지급하기로 계약한 금액을 말합니다. 3. ③란의 하도급율은 하도급계약금액을 하도급부분금액으로 나눈 비율을 말합니다. 4. ①하도급부분금액 및 ③하도급율은 산출이 곤란한 경우에는 기재하지 않습니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

하도급 신청 자기검토서
용 역 명
하 도 급 분 야
하 도 급 계 약 일				승인요청 (통보) 일
착수일자				완수일자
수 급 인				하수급인	연락처 포함
※ 제출서류 목록 및 검토내용
제출서류		관계규정	하도급 신청내용			검토결과	비고
계약서		표준하도급계약서				이상 없음
사업자등록증			별첨			제출
하도급 수행에 필요한 자격요건		기술사법 제3조(기술사무의 직무) 기술사법 시행령 제2조(기술사의 직무범위) 엔지니어링산업 진흥법 제2조 엔지니어링산업 진흥법 시행령 제3조(엔지니어링기술) 소방시설공사업법 시행령 제2조
책임기술자 기술자격 및 경력증명서		건설기술 진흥법 제21조 (건설기술자의 신고)
참여기술자 기술자격 및 경력증명서		건설기술 진흥법 제21조 (건설기술자의 신고) 소방시설공사업법 제2조 별표1
하도급금액 및 비율		하도급거래 공정화에 관한 법률 제3조의 2 등 건설산업기본법 시행규칙
하도급 사유		건축법 시행령 제91조의3 국가기관용 건설기술(설계)용역계약 특수조건 제5조(하도급 승인)

※ 하도급 승인 완료 후 전 공종 참여기술자 명단 (기술등급 포함) 제출.

※ 하도급대금 지급 및 수령 확인 내역 (전자입금증 또는 전자세금계산서 등 첨부)

하도급대금 지급 및 수령 확인 내역

용역명 :                                                                                     (단위 : 천원)

구분	원도급자 대금수령			하도급명 (공종)	하도급 대금지급				하도급 대금수령				적정여부	비고
	대금종류	수령일	수령금액		대금종류	지급일	지급금액	지급형태	대금종류	수령일	수령금액	수령형태
1
2
3
4
5
6
7

[서식 4] 설계 검사원

계획∙중간∙실시설계 검사원

1. 용  역  명 :

2. 계 약 금 액 :              원

※ 공동 및 분담이행용역 시 표 첨부.

3. 계 약 일 자 : 2025.   .   .

4. 착 수 일 자 : 2025.   .   .

5. 완수 예정일 : 2025.   .   .

6. 현 장 위 치 :

7. 규       모 :

붙임 : 설계도서 목록 1부.

설계가 완성되어 검사원을 제출하오니 검사하여 주시기 바랍니다.

2025년  월   일

계 약 자

주    소 :

상    호 :

대 표 자 :

무안군수 귀하

[서식 5] 주간업무

설계용역 주간업무

▪ 용 역 명 :

▪ 용역개요

· 현장위치 및 규모 :

· 용역기간 : 2025년  월  일 ～ 2025년  월  일

· 계약금액 :           원 (금차 :      원)

▪ 용역진행사항 (계획 / 중간/ 실시설계 구분표기)

구 분		지난 주 진행사항(~2025. . .)			이번 주 예정사항(~2025. . .)			비 고
업무내용		- 세부적으로 작성. ※ 중간설계 이후부터 공종별로 세부 작성. ※ 관련기관 협의 시 일시, 담당자, 연락처 등 기록. ※ 각종 협의사항 기록.			※ 예정일정 기록.
특이사항		문제점 및 해결책 등 표기
공정률		계획	실적	대비	계획	실적	대비
	현행	%	%	%	%	-	-
	누적	%	%	%	%	-	-

주      소 :

상      호 :

대  표  자 :

책임기술자 :              (인)

무안군수 귀하

[서식 6] 월간업무 (문서로 제출)

설계용역 월간업무

▪ 용 역 명 :

▪ 용역개요

· 현장위치 :

· 용역기간 : 2025년  월  일 ～ 2025년  월  일

· 계약금액 :       원 (금차 :      원)

▪ 용역진행사항 (중간설계 이후 공종별 작성)

구 분	월간 업무수행 내용 (2025. . . ～ 2025. . .)	비 고
첫째 주		계획 %(누적 %) 실적 %(누적 %)
둘째 주		계획 %(누적 %) 실적 %(누적 %)
셋째 주		계획 %(누적 %) 실적 %(누적 %)
넷째 주		계획 %(누적 %) 실적 %(누적 %)
다섯째 주		계획 %(누적 %) 실적 %(누적 %)
다음 달	- 공정 지연 시 : 지연의 구체적 원인 표기. - 중간설계 시부터 공종별로 세부적으로 작성.	당월 계획 %(누적 %) 실적 %(누적 %) 대비 %

주      소 :

상      호 :

대  표  자 :

책임기술자 :            (인)

무안군수 귀하

[서식 7] 공종간의 업무분장(예시) - 착수계 제출 포함

공 사 내 용	건축	토목	기계	전기	비 고
1. 배기팬 및 환풍기용 팬(일반형 공조기 포함) 가. FAN 설치 나. 전기배관 및 배선 다. 급기, 환기팬, 펌프 마그네트 및 ON/OFF스위치 (연동용 배관 및 배선) 라. 원격제어 배관 및 배선 마. 배기그릴 등 창호관련사항 2. 일반 동력설비 가. 설비 자동제어(제어반 포함) 나. MCC반 전기배선 및 결선 다. 제어설비(F.S, 전극봉, TIMEW 포함) 라. 35V 이상 전원공급(UPS포함) 마. 트렌치 등 구조사항 3. 정화조 동력설비 가. 펌프설비 나. 전기배선 및 제어설비 (TIMER, 레벨제어기 F.S, 정화조 패널) 4. 보일러 동력설비 가. BCP 판넬 나. 전기배선 및 부대시설 1) MCC - BCP 2) BCP - 보일러, 보일러 보급수 펌프 5. 냉, 난방기 동력설비(일반에어컨, 항온항습기) 가. MCC반 또는 제어반 나. 전기배선 1) 제어반(MCC)-냉방기 2) 실내 냉방기-실외기 6. 연료탱크 설비 가. 발전기 주연료탱크 나. 발전기실, 보조연료탱크 다. 연료배관 1) 주연료탱크-보조연료탱크 2) 보조연료탱크-발전기 라. 발전실내 전기제어 설비 7. 120V 전원 강압트랜스 설치 가. 정화조 약품투입용 나. 온수보일러 버너용 다. 경수연화 장치용

공 사 내 용	건축	토목	기계	전기	비 고
8. 자동화재 설비 가. 자동화재 탐지설비 및 유도등 나. 수신반 전용 전원배선(전열 콘센트) 다. 유도등 전용 스위치(NFB) 9. 소화보조 펌프 가. 압력스위치 나. 전기배선 10. 수중펌프 가. 1차측 전기배선 나. 제어반 및 제어설비 11. 비상방송 가. 무선통신 보조설비 나. 수신반→엠프간 배관배선 12. 특수형 공조기 가. 전기배선(분전반→특수형 공조기) 나. 특수형 공조기→실외기 전기배선 13. 5층 이상 3,000M²이상인 건물 가. 전등간선(HIV)이상 14. 비상콘센트 15. 각종 모터결선 16. 가스시설의 전원(감지 판넬 등 전원시설) 17. 세면대 및 거울, 욕조, 각종수전, 양변기, 소변기, 청소 씽크 : 기계 18. 각종 전기 및 설비시설의 기초 콘크리트 19. 건물외부, 덕트 및 발전기용 루버 및 그릴설치 20. 도어 갤러리 21. 덕트 및 배관용 샤프트 점검문 및 구조물(조적조 or 철근) 및 천장 점검구 22. 우수 드레인 배관(방수부위에 해당됨)

공 사 내 용	건축	토목	기계	전기	비 고
23. 방화셔터(본체, 전동개폐기, 연동제어기, 자동 폐쇄기, 연감지기) 24. 배연창(창호, 제어기, 감지기, 개폐기) 25. 옥상배관 및 닥트용 OPENING 스리브 BOX 26. 각종 맨홀 및 뚜껑(상수도메타기함, 가스메타기, 지역난방 밸브함, 오수맨홀, 우수맨홀) 27. 지하물탱크 및 고가수조, 정화조내 점검용 사다리 (스테인리스) 28. 정화조 구조체, 쇄석 및 로스톨 29. 건물 외벽에서 정화조까지의 오, 배수관 30. 휀코일 유닛커버(휠타청소용 점검구포함) 및 방열기커버 31. 냉방기 실외기 내부 노출배관 마감커버 32. 닥트 및 배관 샤프트슬래브의 방화구획 마감 33. 주차설비(2단 주차기) 34. 정화조 배기탑, 구조물 35. 등기구 보강 36. 휴지걸이, 재떨이, 비누걸이 등 37. 오수정화조 인, 허가사항 38. 가설사무실 설치 39. 각종 슬래브 매입공사(방수 공사, 철근 보강 공사) 40. 그리스 트랩, 그리스 트랩 하부구조물 41. 피뢰침 기초 및 지지기초대 42. 투시형담장의 카메라(CCTV등 방범설비 포함) 43. 기계식 옥외 소각설비

공 사 내 용	건축	토목	기계	전기	비 고
44. 비디오폰 설치 45. 옥외배관 터파기 46. 완강기 설치 위치 OPEN창 47.승강기의 설치 및 개구부 보강공사 48. 상수도 인입공사의 범위(공사 및 분담금) 49. 하수도 공사의 범위(건물 외벽 중심선에서 공종간 분담 범위) 예) 건물 외벽에서 1M 이내는 기계 설비 시공 그 외는 토목 공사로 분류 50. 가스 인입 공사의 범위(공사 및 분담금)

[서식 8] 표준설계관리일정표 (기타용역 병행 수행 시 취합하여 작성) 예시

[서식 9] 특정자재 사용요청

업 체 명	A업체	B업체	C업체
명칭 / 규격
이미지
공법개요
재 질
조달등재가 (원/m) 부가세 포함
식별번호
장 점
단 점
경 제 성
검토의견 및 물품 선정사유
시 방 서 (특기, 일반, 관급)
발주방식

확인자   사업책임기술자  ○ ○ ○ 서명

[서식 10] 특정공법 사용요청

구 분	제1안	제2안	제3안
	○○공법(제품)	○○공법(제품)	○○공법(제품)
특허번호
명 칭
공법개요
시공사진
장 점
단 점
경 제 성
검토의견 및 선정사유
시 방 서 (특기, 일반, 관급)
발주방식

확인자   사업책임기술자  ○ ○ ○ 서명

[서식 11] 특정자재 사용목록

특정자재 사용 목록

품 목	규 격	물량	금액(천원)	사 유	담당자	비 고

확인자   사업책임기술자  ○ ○ ○ 서명

[서식 12]

건축 설계도서 내역 반영 확인서

〇 사 업 명 :

〇 사업개요

- 위    치 :

- 대지면적 :

- 규    모 :  지하  층  /  지상  층  /    동

- 연 면 적 :

- 사업내용 :

- 총사업비 :

〇 설계용역 개요

- 설 계 자 :

- 설계기간 :

- 계약금액 :

위 사업의 설계도서 내용이 내역서에 적정하게 반영되었음을 확인하였으며, 현장 불일치와 내역서 미반영 등으로 설계변경 요인이 발생 할 경우 어떠한 행정조치도 감수하겠습니다.

2025년   월     일

설계자             직인

무안군수 귀하

[별첨 1]

설계용역자문 참여기술자 명단

(회사대표, 책임․분야별․참여기술자 등)

구 분	분 야 별		성 명	서 명
설계사	회사명	ㅇㅇ건축사사무소 대표이사 ㅇㅇㅇ ㅇㅇ엔지니어링 대표이사 ㅇㅇㅇ
	참여기술자	사업책임기술자 분야별책임기술자

※ 설계용역 자문회의 각 자료 첫 장에 표기