첨부	관련 서식

【서식1】 설계공모 참가 신청서

【서식2】 설계공모 참가자 서약서

【서식3】 공동응모협정서

【서식4】 공동응모협정 체결현황

【서식5】 위임장

【서식6】 재직증명서

【서식7】 대표자 선임계

【서식8】 보안각서

【서식9】 사전접촉금지 서약서

【서식10】청렴서약서

【서식11】설계공모 서면질의서

【서식12】설계공모안 제출서

【서식13】설계설명서 표지

【서식14】설계개요 및 시설현황

【서식15】예상공사비 개략내역서

【서식16】심사위원 기피신청서

【서식17】심사후 입상작 확인용

【서식18】참여 외부전문가 신고서

【서식19】규격봉투

【 서식1 】

설계공모 참가 신청서
※ 접수번호
대 표	업 체 명			사업자등록번호
	대표자명			주민등록번호
	E-mail			전화번호(FAX)
	주 소
공동응모	업 체 명			사업자등록번호
	주 소			전화번호(FAX)
공동응모	업 체 명			사업자등록번호
	주 소			전화번호(FAX)
『동두천시 반려동물 테마파크 조성사업』설계공모에 있어서 공모요강 및 공모지침서를 준수하여 참가할 것을 신청합니다. 2024년 월 일. 신청인 : (인) (대표자) 동두천시 귀하
-------------------------------------- 절 취 선 --------------------------------------
참가신청 접수증
※ 접수번호							접 수 인
업 체 명			사업자등록번호
대표자명			주민등록번호
주 소			전화번호(FAX)

【 서식2 】

설계공모 참가자 서약서

당사는 『동두천시 반려동물 테마파크 조성사업』 설계공모에 참가함에 있어 귀 시의 설계공모지침 등을 성실히 준수하고 만일 제반규정의 위반과 지시, 지침 및 조정 불이행 등에 따른 불공정 행위에 대하여 어떠한 불이익도 감수하고, 설계 공모 관련 공모안 제출, 심사, 당선작 결과 등에 대하여 이의 없이 귀 시의 결정에 따를 것을 확약하고 이에 서약서를 제출합니다.

2024년      월      일

회사명 :

주  소 :

대표자 :                     (인)

동두천시 귀하

【 서식3 】

동두천시 반려동물 테마파크 조성사업 설계공모

공 동 응 모 협 정 서

제1조(목적) 이 협정서는 동두천시에서 주관하는 동두천시 반려동물 테마파크 조성사업 설계공모를 (  )와 (  )가 공동으로 응모하여 업무를 수행함에 있어서 각 업체 및 개인이 준수하여야 할 사항을 정함에 있다.

제2조(공동응모의 대표) 공동응모 대표업체(이하 대표업체)의 명칭, 사무소의 소재지 등은 다음과 같다.

1. 업  체  명 :

2. 소  재  지 :

3. 대표자성명 :

제3조(공동응모의 구성원) 대표업체(자)를 제외한 공동응모업체(자)의 구성원은 다음과 같다.

1. 업  체  명 :                 (소재지 :             대표자 :       )

2. 업  체  명 :                 (소재지 :             대표자 :       )

제4조(대표업체의 권한) 대표업체는 동두천시 및 제3자에 대하여 공동응모 업체(자)의 구성원을 대표하여 문서의 제출 및 수령, 권리의 획득 및 포기 등에 관한 의사표시 권한을 가진다.

제5조(효력기간) 본 협정서는 당사자간의 서명과 동시 발효하며, 본 업체(자)는 공모의 이행으로 종결된다. 다만, 당선작으로 결정되어 기본 및 실시설계를 시행하는 경우에는 실시설계 종료 후 종결된다.

제6조(의무) 공동응모업체 구성원은 제1조에서 규정한 목적을 달성하기 위하여 신의를 바탕으로 성실하게 필요한 모든 지식과 기술을 활용할 것을 약속한다.

제7조(책임) 공동응모업체의 구성원은 동두천시에 대한 의무를 이행함에 있어 상호 협의하여 공동으로 책임을 진다.

제8조(구성원 상호간의 책임) 구성원은 과업수행과 관련하여 제3자에게 끼친 손해 및 구성원이 다른 구성원에게 끼친 손해를 구성원 상호간 협의하여 배상한다.

제9조(권리, 의무의 양도제한) 구성원은 이 협정서에 의한 권리, 의무를 제3자에게 양도할 수 없다.

제10조(기타)

① 구성원 중 대표업체가 중도에 탈퇴하거나 그 일원의 탈퇴로 응모 자격요건에 미달하게 될 경우에는 응모작품을 제출할 수 없다.

② 구성원 중 일원이 중도탈퇴 하였을 때에는 즉시 서면으로 신고하여야 하며 탈퇴업체를 다른 업체(자)로 교체할 수 없다.

제11조(협정서 작성 및 보관) 위와 같이 공동응모 협정을 체결하고 그 증거로 협정서 각 1통씩을 작성하여 공동응모구성원이 기명, 날인하여 각자 보관한다.

2024.    .     .

∙ 대표업체

주    소 :

업 체 명 :                       (전화번호 :             )

대 표 자 :                       (인)

∙ 공동응모업체구성원

주    소 :

업 체 명 :                       (전화번호 :             )

대 표 자 :                       (인)

주    소 :

업 체 명 :                       (전화번호 :             )

대 표 자 :                       (인)

동두천시 귀하

【 서식4 】

동두천시 반려동물 테마파크 조성사업 설계공모

공동응모협정 체결현황

구분	업체명	주소	대표자	전화	출자비율		비고
공동이행
분담이행	업체명	주소	대표자	전화	분담내용		비고
					업종	비율
계					100%

【 서식5 】

동두천시 반려동물 테마파크 조성사업 설계공모

위 임 장

대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	업체명		연락처
대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	업체명		연락처
대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	업체명		연락처
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소
	업체명		연락처
동두천시에서 시행하는 『 동두천시 반려동물 테마파크 조성사업 설계공모 』에 참가함에 있어 상기인을 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2024. . . 대표자 : (인) 대표자 : (인) 대표자 : (인) 대리인 : (인) 동두천시 귀하
※ 대표자는 사업참여자(공동이행방식 참여자 모두) ※ 지참서류 : 대리인 신분증 및 재직증명서 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함. ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응모자 본인이 모든 책임을 짐.

【 서식6 】

재 직 증 명 서

성 명		주민등록번호
부서/직위		소 속
주 소
재직기간

위와 같이 당사에 재직 중임을 증명합니다.

2024.    .    .

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :                (인)

동두천시 귀하

【 서식7 】

대표자 선임계

대표자 성명 (대표사 명칭)		주민등록번호 (사업자번호)
주 소
전 화 번 호		FAX번호

상기인을 동두천시 반려동물 테마파크 조성사업 설계공모에 참가하는 대표자로 선임하였으므로 인감증명서를 첨부하여 제출합니다.

2024년    월     일

확인자 : 업체명                    대표자              (인)

업체명                    대표자              (인)

【서식 8】

보 안 각 서

본인(팀)은 동두천시에서 시행하는 ‘동두천시 반려동물 테마파크 조성사업’ 실시설계 공모에 응모함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 본 설계공모를 시행함에 있어 공고서 및 설계공모지침서상의 제반 보안사항을 철저히 이행할 것은 물론 작품 설계 전에 설계공모 참여자 전원에 대하여 보안교육을 실시하겠습니다.

2. 본인은 물론 본인 회사에 소속한 직원이 보안사항을 외부에 누설하여 중대한 문제를 야기시켰을 경우에는 누설자가 보안관련 법령에 따라 처벌 받음은 물론 회사에 대한 용역업의 등록취소, 부정당업자의 공모참가 자격제한 등 어떠한 제재조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2024년    월    일

	○ 대표업체	업체명:
		대표자:		(인)

【서식 9】

사전접촉 금지서약서

당사는 동두천시에서 시행하는「반려동물 테마파크 조성사업」 설계공모  참가자로서 심사에 영향을 줄 수 있는 심사위원 등과 사전접촉을 포함한 불공정 행위를 하지 않음을 서약합니다.

당사는 「동두천시 반려동물 테마파크 조성사업」 설계공모와 관련하여 관계법령에 규정된 절차를 준수하여 공정하고 투명한 설계공모 심사가 되도록 아래의 사항을 준수하고, 만약 이를 위반할 시에는 관계법령에 따라 책임을 지고 이와 관련하여 일체의 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

가. 특정인의 당선을 위한 담합 등 설계공모의 자유경쟁을 방해하는 행위나 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

나. 본 건 설계공모와 관련하여 공모 및 심사 전 과정에서 심사위원 등 공모관련자와 직·간접적으로 접촉·연락하지 않겠으며, 이유여하를 막론하고 금품, 향응이나 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

상기 내용을 위반할 시에는 당선 취소 등의 처분 및 관계법령에 따라 일체의 민·형사상 책임을 지겠습니다.

2024.     .      .

	○ 대표업체	업체명 :
		대표자 :		(인)
	○ 공동응모업체	업체명 :
		대표자 :		(인)

동두천시장 귀하

【서식 10】

청 렴 서 약 서

동두천시에서 시행하는 『동두천시 반려동물 테마파크 조성사업 기본 및 실시설계 공모』에

응모함에 있어 구비서류를 허위로 작성하거나 특정인의 낙찰을 위한

담합 등 입찰의 자유경쟁을 방해하는 행위, 공정한 직무수행을 방해

하는 알선·청탁 등과 같은 불공정한 행위를 하지 않겠으며 만약

이를 위반할 시에는 관계법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

2024.   .   .

연 번	성 명	소속 (업체명)	주민등록번호 (사업자등록번호)	연락처 (e-mail)
1 (대표업체)	(인)
2 (공동응모)	(인)
3 (공동응모)	(인)
4 (공동응모)	(인)

동두천시장 귀하

【 서식 11 】

『동두천시 반려동물 테마파크 조성사업』

설계공모 서면질의서

대표자 성명		신 청 접수번호
대표 업체명		전화번호
소 재 지		FAX번호 (이메일 주소)
지 침 서 (PAGE)	질 의 내 용
	※ 질의서는 팩스 또는 이메일로 접수하며, 근무시간 내 수신 여부를 반드시 확인할 것. - FAX번호 : 031) 860-2599 - 이메일 : cbk9136@korea.kr

【 서식 12 】

설계공모안 제출서
※ 접수번호 : (기재하지 말 것)
공모안 제출자	대표 업체명
	대 표 자
	소 재 지					전화
귀 시에서 시행하는『동두천시 반려동물 테마파크 조성사업』 설계공모에 공모안을 제출합니다. 첨부 1. 심사용 설계도판 2매 2. 설계설명서 15부 3. 설계도서 USB 1매 4. 참가신청 접수증(작품접수 당일 제시) 2024년 월 일 신청인 (인) 동두천시 귀하
절 취 선
『동두천시 반려동물 테마파크 조성사업』 설계공모안 접수증
접 수 번 호				접수일시				접 수 인
대표 업체명
대 표 자
소 재 지				전화번호

【서식 13】(←“【서식00】” 삭제하고 출력하여 사용할 것)

"선택용지 : A4"    【우측정렬/위쪽ㆍ오른쪽 여백 고정, 네모칸 그대로 사용】

동두천시 반려동물 테마파크 조성사업

설계설명서

2024.   .

【가운데 정렬 / 글자 그대로 사용】

【서식 14】

설계 개요 및 시설현황

□ 사 업 명 : 「동두천시 반려동물 테마파크 조성사업」 설계공모

시설구분	번호	세부시설명	면적(㎡)	세부내용	비고
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	13
	14

※ 면적은 소숫점 1자리에서 사사오입

【서식 15】

- 예상공사비 개략내역서 -

□ 사 업 명 : 「동두천시 반려동물 테마파크 조성사업」 설계공모

품 명	계	재 료 비	노 무 비	경 비	비 고 (구성비)
건축공사
토목공사
조경공사
기계설비공사 (기계소방 포함)
전기공사 (전기소방 포함)
통신공사
폐기물처리비
00공사
소 계
제경비 (비율계산)
총 공사비

【서식 16】

심사위원 기피 신청서

□ 사 업 명 : 동두천시 반려동물 테마파크 조성사업

□ 기피 위원

성 명	소 속	기피 사유

년   월   일

제 출 자    소    속 :

연 락 처 :

직    위 :

성    명 :             (인)

동두천시 귀하

【서식 17】

심사 후 입상작 확인용

설계공모명	「동두천시 반려동물 테마파크 조성사업」 설계공모
설계사무소명
응모자명	(인)
응모작품 이미지(렌더링하지 않은 3차원 이미지 등)를 넣어 출력

【서식 18】

참여 외부전문가 신고서

․ 참여외부전문가

성 명 :	(인)	생 년 월 일 :
		소 속 :
		용역참여기간 :	2024 . . ～ 2024 . . .

상기인이「반려동물 테마파크 조성사업」설계공모안 작성 시 외부전문가로 참여하였음을 신고합니다.

2024.     .     .

		업체명 :
		대표자 :		(인)

동두천시장 귀하

【서식 19】

규  격  봉  투

	뒷면 풀칠하고 봉인
	동두천시 반려동물 테마파크 조성사업 설계공모 응모작품 확인서	풀칠
	※ 고유번호,사무소명,응모자명 재중
	풀 칠

※ 이 서식을 출력하여 사용할 것.